위 말트(MALT)림프종, 암보험금 받을 수 있을까? 보험 부활 뒤 진단받은 경우는?

부활계약 고지의무 위반 주장 극복 → 3개 보험사 암 치료자금·진단비 전액 지급

분야

질병보험금

진단명

위 말트림프종(점막 관련 림프조직의 변연부 B세포 림프종, C88.4)

처리

대표 손해사정사가 직접 처리한 사례 (2023년)

사고·발병 경위

60대 여성 의뢰인은 건강검진 위내시경에서 말트림프종이 의심되어 헬리코박터 제균 치료를 받고 경과를 지켜보던 중, 몇 년 뒤 추적 검사의 조직검사에서 위 말트림프종(C88.4)으로 최종 진단을 받았습니다. 의뢰인은 생명보험사와 손해보험사 등 3곳의 보험에 가입해 있었습니다.

보험사의 최초 입장

그중 한 손해보험사는 의뢰인이 보험료를 연체해 계약이 실효되었다가 '부활'된 계약이라는 점을 문제 삼았습니다. 부활할 때 과거 위내시경 이력을 알리지 않았으니 고지의무 위반이라는 주장이었습니다.

핵심 쟁점

1. 위 말트림프종이 약관상 '암(악성신생물)'에 해당하는지
2. 실효·부활 절차를 거친 계약에서 고지의무 위반을 이유로 보험금을 거절할 수 있는지

손해사정사로서의 대응

• 조직검사 결과와 의학 문헌(말트림프종 진단 기준)을 정리해, 진단 코드 C88.4가 약관의 악성신생물 분류표에 해당하는 암이라는 점을 손해사정서로 입증했습니다.
• 부활 문제에 대해서는 별도 의견서를 냈습니다.
• 법이 정한 서면 납입최고(독촉) 통지가 있었는지 확인되지 않고, 부활청약서도 존재하지 않는 등 실효·부활 절차 자체에 문제가 있었습니다.
• 최초 진단 원인이 계약이 정상 유지되던 기간에 이미 있었으므로, 이 경우에도 보상 책임이 있다는 감독기관 업무기준을 근거로 제시했습니다.
• 의뢰인에게 고지의무 위반의 고의나 중대한 과실이 없었다는 점을 관련 판례와 금융감독원 분쟁조정례로 뒷받침했습니다.

결과

이 사례의 교훈

말트림프종처럼 경과 관찰 기간이 긴 암은 진단 시점과 계약 상태(실효·부활)를 두고 다툼이 생기기 쉽습니다. 보험사가 '부활 때 고지의무 위반'을 주장하더라도 실효·부활 절차가 제대로 지켜졌는지부터 따져볼 필요가 있습니다.

※ 의뢰인 개인정보를 지우고 정리한 사례입니다. 같은 진단이라도 약관과 사실관계에 따라 결과는 달라질 수 있습니다.

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