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판례로 보는 보험금 질문 45편

보험사에서 들은 말이 맞는지 궁금하다면, 비슷한 질문을 찾아 법원의 판단부터 확인해 보세요.

보험계약 일반 · 상해보험 · 질병보험 · 의료사고 · 교통사고 · 배상책임

보험계약 일반 16편

• 고지의무 위반으로 계약이 해지됐는데, 보험금은 받을 수 있나요?알리지 않은 병력과 이번 보험사고 사이에 인과관계가 없다는 점이 증명되면, 계약이 해지되더라도 이미 발생한 사고의 보험금은 받을 수 있습니다. 다만 그 증명은 보…
• 청약서에서 묻지 않은 병력, 안 알렸다고 고지의무 위반인가요?청약서 질문표에 없거나 질문이 막연해 일반인이 알기 어려운 사항이라면, 알리지 않았더라도 고의나 중대한 과실이 없다고 보아 고지의무 위반이 인정되지 않은 판례가 …
• 고지의무 위반 해지, 기간이 지나면 보험사가 못 하나요?네, 보험사는 고지의무 위반 사실을 안 날부터 1개월, 계약을 맺은 날부터 3년 안에만 계약을 해지할 수 있고, 이 기간이 지나면 해지권이 사라집니다. 다만 '안…
• 다른 보험 가입 사실을 안 알렸다고 계약 해지가 되나요?다른 보험 가입 사실이 언제나 고지의무 위반이 되는 것은 아닙니다. 청약서에서 제대로 묻고 설명했는지, 알리지 않은 데 고의나 중대한 과실이 있었는지에 따라 해지…
• 직업이 바뀐 걸 안 알렸다고 보험금을 깎을 수 있나요?위험한 직업으로 바뀐 사실을 알리지 않았다면 보험금이 비례 삭감될 수 있지만, 판례는 이를 계약의 일부 해지로 보아 보험사가 그 사실을 안 날부터 1개월 안에 해…
• 오토바이 탄다는 걸 안 알렸다면 보험금을 못 받나요?반드시 그렇지는 않습니다. 보험사가 이륜차 관련 약관이나 질문을 제대로 설명하지 않았거나, 가끔 한두 번 탄 정도라면 고지·통지의무 위반이 인정되지 않은 판례가 …
• 약관을 설명 안 해줬다면 그 조항으로 보험금 거절이 되나요?보험사가 계약의 중요한 내용을 설명하지 않았다면, 그 약관 조항을 계약 내용으로 주장할 수 없어 그 조항을 근거로 보험금을 거절하기 어렵습니다. 다만 누구나 예상…
• 우울증 치료 중 극단적 선택, 자살이라 보험금이 안 나오나요?정신질환 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 일어난 사망이라면 자살 면책이 적용되지 않아 보험금을 받을 수 있습니다. 다만 우울증 진단이 있었다는 사…
• 음주운전·무면허 사고, 상해보험금도 못 받나요?사람이 다치거나 사망한 것을 보상하는 상해·생명보험에서는 음주운전이나 무면허운전을 이유로 보험금을 주지 않는 약관이 무효라고 본 판례가 있어, 보험금을 받을 수 …
• 보험금 청구 기간(소멸시효)은 언제부터 계산하나요?원칙적으로 보험사고가 발생한 때부터 계산하지만, 사고가 났는지 객관적으로 알기 어려웠던 경우에는 알 수 있었던 때부터 계산합니다. 청구 기간은 2015년 3월 1…
• 보험료를 못 내 실효됐다는데, 보험금을 못 받나요?보험료가 밀렸다고 계약이 저절로 실효되는 것은 아닙니다. 보험사가 상법이 정한 납입 독촉(최고)을 제대로 하고 그 통지가 실제로 도달해야 해지가 인정되므로, 이 …
• 가족 사망보험, 본인 서명이 없으면 계약이 무효인가요?다른 사람의 사망을 보험사고로 하는 보험은 계약을 맺을 때까지 그 사람(피보험자)의 서면동의가 있어야 하고, 없으면 계약은 무효입니다. 다만 설계사가 이를 제대로…
• 보험수익자가 '법정상속인'이면 누가 얼마나 받나요?수익자가 '법정상속인'으로 되어 있으면 사망 당시 민법상 상속인이 보험금을 받고, 이 보험금은 상속재산이 아니라 상속인 자신의 고유재산입니다. 그래서 상속을 포기…
• 약관 문구가 애매하면 누구에게 유리하게 해석하나요?약관을 객관적으로 해석해도 뜻이 둘 이상으로 갈리고 각각 합리적이라면, 보험계약자 등 고객에게 유리하게 해석합니다(작성자 불리의 원칙). 다만 뜻이 하나로 분명하…
• 수술 중 사고로 다쳤는데 '의료처치 면책'이라고 하면 끝인가요?그렇지 않습니다. 질병을 치료하던 중의 의료사고는 면책될 수 있지만, 보험에서 보장하는 상해를 치료하다 생긴 의료사고는 보상 대상이라고 본 대법원 판례가 있습니다…
• 보험사와 합의했는데, 나중에 추가로 청구할 수 있나요?합의는 원칙적으로 효력이 있지만, 합의할 때 예상할 수 없었던 손해가 새로 생겼거나 중요한 사실을 잘못 알고 합의한 경우에는 추가 청구가 인정된 판례가 있습니다.…

상해보험 10편

• 다쳤는데 '상해사고가 아니다'? 급격·우연·외래성은 누가 입증하나요?상해사고라는 점은 원칙적으로 보험금을 청구하는 쪽이 입증해야 하지만, 의학적으로 완벽한 증명까지 요구되는 것은 아니고 외부 사고와 결과 사이의 인과관계가 상당한 …
• 지병이 있었는데 다친 뒤 사망했다면 상해사망보험금을 받을 수 있나요?지병이 있었다는 사정만으로 상해사망이 부정되지는 않습니다. 사고가 사망에 이르는 과정에 상당한 원인으로 작용했다면 상해사망으로 인정될 수 있지만, 지병의 자연스러…
• 상해보험금을 기왕증 때문에 깎는다는데, 약관에 규정이 없어도 되나요?아니요. 대법원은 약관에 기왕증 감액 규정이 따로 없다면 기왕증이 사고에 영향을 줬더라도 상해보험금을 깎을 수 없다고 봅니다. 규정이 있는 계약이라면 감액될 수 …
• 차에서 내리다 다쳐도 '교통상해'일까요? 운행 중·탑승 중의 범위그럴 수 있습니다. 대법원은 차에 타고 내리는 과정도 '탑승'에 포함된다고 보았고, 운행 중인 차량에 타고 있다가 생긴 사고라면 운행과 직접 관련이 없는 사고도 …
• 회식이나 출장 중 다쳤다면 보험에서 '업무 중 사고'로 인정되나요?회사의 지시나 관리 아래 이루어진 일정이라면 업무 중 사고로 인정될 수 있지만, 공식 행사가 끝난 뒤 이어진 사적 모임이나 자발적 음주 중의 사고는 업무 중으로 …
• 보험사가 제시한 후유장해율이 너무 낮다면 어떻게 다툴 수 있나요?장해율은 다툴 수 있습니다. 법원은 객관성이 떨어지는 평가 기준이나 근거 없는 '꾀병' 의심만으로 전문의 신체감정 결과를 배척하지 않으며, 장해분류표에 딱 맞는 …
• '한시장해'라며 후유장해보험금을 거절당했다면 정말 못 받나요?약관이 영구장해만 보상한다고 정하고 그 내용을 제대로 설명했다면 한시장해는 보상되지 않을 수 있습니다. 하지만 설명을 듣지 못했거나 약관 문구가 불명확하면 일부라…
• 여러 부위에 장해가 남았다면 합산되나요? '파생장해'라며 하나만 준다면서로 다른 부위의 장해는 약관에 따라 합산될 수 있지만, 같은 부위나 같은 계열의 장해, 한 장해에서 파생된 장해는 가장 높은 지급률 하나만 인정하는 것이 일반적…
• 술에 취해 다치거나 사망했다면 상해보험금을 받을 수 있나요?받을 수 있는 경우가 많습니다. 법원은 술에 취해 자다가 구토물로 질식하거나 넘어져 다친 사고를 '우연한 외래의 사고'로 인정해 왔습니다. 다만 음주 상태에서 스…
• 사인이 '미상'이고 부검도 안 했다면 상해사망보험금은 못 받나요?꼭 그렇지는 않습니다. 사인을 정확히 밝히지 못했더라도 넘어짐 등 외부 사고가 있었고 그 사고와 사망 사이의 인과관계가 상당한 정도로 인정되면 상해사망으로 본 판…

질병보험 6편

• 경계성종양·상피내암 진단, 일반암 진단비는 못 받을까?진단서 코드만으로 결론이 나지는 않습니다. 법원은 조직검사(병리) 소견과 계약 당시 약관이 따르던 분류 기준을 함께 보며, 경계성종양이라도 악성종양(일반암)으로 …
• 요양병원 입원도 암 입원비를 받을 수 있을까?요양병원이라는 이유만으로 정해지지 않고, 그 입원에서 '암 자체를 치료했는지'가 기준입니다. 항암제 투여 기간은 인정된 사례가 있지만, 면역력 강화나 보조 치료만…
• 보험사가 입원기간이 너무 길다며 일부만 준다면?법원은 초진 진단 기간이나 평균 기간만으로 입원을 자르지 않고, 실제 증상과 치료 내용을 종합해 '적정 입원기간'을 정합니다. 보험사 주장보다 긴 기간이 인정된 …
• 가입 90일 전에 받은 검사 때문에 암보험금이 거절됐다면?책임개시일(보장이 시작되는 날) 전에 '확정 진단'이 있었는지가 핵심입니다. 단순 의심 소견만으로는 부족하다고 본 판례가 있지만, 약관이 인정하는 검사로 이미 진…
• 생전 진단 없이 돌아가셨다면 심근경색·뇌졸중 진단비는 못 받을까?대법원은 약관의 '진단 확정' 요건을 엄격하게 봐서 쉽지는 않습니다. 다만 사망 원인이 해당 질병이었을 고도의 개연성이 확인되면 진단비를 인정한 하급심도 있어, …
• 실손보험, 병원비를 냈는데도 보상이 안 되는 경우는?실손의료보험은 '실제로 내가 부담한 의료비'를 보상하므로, 나중에 돌려받거나 할인받은 금액은 보상 대상이 아니라는 것이 최근 대법원 판단입니다. 반대로 실제 부담…

의료사고 2편

• 의료사고, 환자가 의사의 과실을 다 증명해야 할까?원칙적으로 환자 쪽이 증명해야 하지만, 법원은 "의료과실 말고는 다른 원인을 생각하기 어렵다"는 간접사실을 증명하면 과실과 인과관계를 추정할 수 있다고 봅니다. …
• 수술 부작용 설명을 못 들었다면 손해배상을 받을 수 있을까?네, 받을 수 있는 경우가 있습니다. 대법원은 부작용이 드물다는 이유만으로 설명의무가 면제되지 않고, 설명도 환자가 충분히 생각할 시간을 두고 해야 한다고 봅니다…

교통사고 7편

• 소득 증빙이 없는 자영업자·학생, 교통사고 일실수입은 어떻게 계산하나요?세무 신고 소득이 없거나 실제보다 적더라도, 객관적 자료로 실제 수입을 입증하거나 직종별 통계소득·일용노임을 기준으로 일실수입을 인정받을 수 있습니다. 다만 어떤…
• 60세가 넘은 교통사고 피해자, 일실수입은 몇 살까지 인정되나요?육체노동자의 가동연한은 대법원 전원합의체 판결 이후 원칙적으로 만 65세까지로 보며, 실제로 일하고 있던 고령자라면 직종과 근로조건에 따라 그와 다르게 인정될 여…
• 교통사고에 내 과실도 있다면 배상금은 얼마나 깎이나요?피해자에게 과실이 있으면 그 비율만큼 배상액이 줄어들지만, 비율은 사고 상황 전체를 보고 정해집니다. 또 건강보험·국민연금에서 받은 급여는 먼저 빼고 나서 과실상…
• 보험 없는 차에 다쳤을 때 내 '무보험차상해'로 얼마나 받을 수 있나요?가해 차량이 종합보험에 가입하지 않았다면 내 자동차보험의 무보험차상해 특약으로 보상받을 수 있고, 소득 증빙이 어려워도 약관상 일용근로자 임금 등이 적용됩니다. …
• 교통사고 후유장해, 노동능력상실률과 개호비는 어떻게 정해지나요?노동능력상실률은 신체감정의 장해율을 그대로 옮기는 것이 아니라 나이·직업·경력 등을 함께 고려해 법원이 정하며, 혼자 생활하기 어려운 중증 장해라면 개호비(간병비…
• 교통사고 뒤 생긴 PTSD·통증증후군, 사고 때문이라고 인정받을 수 있나요?네, 법원은 의학적으로 완벽한 증명이 아니라 사회 통념상 상당한 인과관계를 기준으로 보므로, 사고를 직접 당하지 않고 목격만 한 가족의 외상후스트레스장애(PTSD…
• 교통사고 손해배상, 몇 년 안에 청구해야 하나요? 늦게 생긴 후유증은요?교통사고 손해배상청구권은 손해와 가해자를 안 날부터 3년(사고일부터는 10년) 안에 행사해야 하지만, 사고 당시 예상할 수 없었던 후유증이나 손해 확대는 그 사실…

배상책임 4편

• 가해자가 배상을 미루면 가해자의 보험사에 직접 청구할 수 있나요?네, 피해자는 상법 제724조 제2항에 따라 가해자가 가입한 배상책임보험의 보험사에 직접 보상을 청구할 수 있습니다. 다만 보험사가 책임지는 범위는 가해자가 법적…
• 가게·수영장·도로 시설 때문에 다쳤다면 누가 배상하나요?시설이 통상 갖춰야 할 안전성을 갖추지 못해 사고가 났다면, 그 시설을 점유·관리하는 사람(공공시설이면 국가·지자체)이 배상책임을 질 수 있습니다. 다만 피해자의…
• 학교·체육시설·단체여행 중 다쳤다면 안전배려의무 위반으로 배상받을 수 있나요?학교, 유치원, 여행사, 체육시설 운영자는 이용자의 안전을 배려할 의무가 있어 이를 소홀히 해 사고가 나면 배상책임을 질 수 있습니다. 다만 법원은 그 사고가 예…
• 공사현장에서 떨어져 다쳤다면 건축주·원청에도 배상 책임이 있나요?안전망·발판 같은 안전조치 없이 작업을 시켰다면 고용주는 물론 실질적으로 공사를 지휘·감독한 건축주나 원청도 함께 배상책임을 질 수 있습니다. 다만 실제 지휘·감…