상해보험 판례해설

다쳤는데 '상해사고가 아니다'? 급격·우연·외래성은 누가 입증하나요?

한 줄 답변
상해사고라는 점은 원칙적으로 보험금을 청구하는 쪽이 입증해야 하지만, 의학적으로 완벽한 증명까지 요구되는 것은 아니고 외부 사고와 결과 사이의 인과관계가 상당한 정도로 인정되면 상해로 볼 수 있습니다.

쉽게 정리하면

상해보험은 "급격하고 우연한 외래의 사고"로 몸을 다친 경우를 보장합니다. 급격성은 예측하지 못한 순간에 갑자기 생긴 것, 우연성은 고의가 아닌 것, 외래성(外來性)은 몸 안의 질병이 아니라 몸 바깥의 원인이 작용한 것을 말합니다. 보험사는 대개 "질병 때문에 생긴 일"이라며 외래성을 다툽니다. 이 요건을 갖췄다는 점은 청구하는 쪽이 입증해야 하므로, 사고 직후의 기록이 결과를 크게 좌우합니다.

법원은 이렇게 판단했습니다

대법원 2001. 12. 26. 선고 2001다70610 판결: 수레를 끌다 문턱에 걸려 넘어진 뒤 사인을 밝히지 못한 채 사망한 사건에서 상해사고를 인정했습니다. 외래성의 의미와 인과관계 입증의 정도를 설명한 사례입니다.
대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579 판결: 고혈압 환자가 돌을 나르다 쓰러져 사망한 사건에서 상해사고와의 인과관계를 부정하고, 입증책임은 보험금 청구자에게 있다고 했습니다.
대법원 2001. 7. 24. 선고 2000다25965 판결: 욕실에서 페인트칠을 하다 뇌출혈이 생겼지만, 시너 흡입이 아니라 고혈압 때문으로 확인되어 외래의 사고가 아니라고 봤습니다.
대법원 1994. 12. 27. 선고 93다29396 판결: 질병이나 체질적 요인이 있는 사람이 가벼운 외부 요인으로 증상이 악화된 경우 외래 사고로 보지 않는다는 약관 조항은 유효하다고 했습니다.

보험사가 자주 하는 주장과 따져볼 점

보험사 주장: "지병(고혈압·심장질환)으로 쓰러진 것이다." → 따져볼 점: 넘어진 흔적, 외상 부위, 목격자 진술 등 외부 충격이 먼저였다는 사정이 있는지 확인합니다.
보험사 주장: "스스로 몸을 움직이다 생긴 것이라 외래성이 없다." → 따져볼 점: 무거운 물건, 미끄러운 바닥 등 외부 요인이 개입했는지가 관건입니다.
보험사 주장: "의학적으로 사고 때문이라고 단정할 수 없다." → 따져볼 점: 법원은 의학적 확실성보다 사회 통념상 상당한 인과관계를 봅니다.

손해사정사의 체크포인트

119 구급활동일지, 응급실 초진기록에 '넘어짐·부딪힘' 같은 사고 경위가 적혀 있는지 확인합니다.
사고 전 같은 부위 치료 이력과 지병의 정도를 미리 정리해 둡니다.
사고 현장 사진, 목격자 진술을 가능한 한 빨리 확보합니다.

자주 묻는 질문

Q. 병원 기록에 사고 경위가 빠져 있으면 어떻게 하나요?

A. 진료기록 외에 구급기록, 목격자 진술, 현장 사진 등으로 보완할 수 있습니다. 다만 시간이 지날수록 입증이 어려워지므로 빨리 정리하는 것이 좋습니다.

Q. 무거운 물건을 들다 다친 것도 상해인가요?

A. 물건의 무게 같은 외부 요인이 작용해 골절 등이 생겼다면 상해로 인정될 여지가 있습니다. 다만 퇴행성 질환이 주된 원인으로 평가되면 결론이 달라질 수 있습니다.