상해보험 판례해설

상해보험금을 기왕증 때문에 깎는다는데, 약관에 규정이 없어도 되나요?

한 줄 답변
아니요. 대법원은 약관에 기왕증 감액 규정이 따로 없다면 기왕증이 사고에 영향을 줬더라도 상해보험금을 깎을 수 없다고 봅니다. 규정이 있는 계약이라면 감액될 수 있으므로 내 약관부터 확인해야 합니다.

쉽게 정리하면

기왕증(既往症)은 사고 전부터 있던 질병이나 신체 이상을 말합니다. 보험사는 퇴행성 디스크, 골다공증 같은 기왕증이 결과에 영향을 줬다며 일정 비율(기여도)을 빼고 지급하려는 경우가 많습니다. 그러나 상해보험은 약관에 감액 근거가 있어야 감액할 수 있습니다. 오래된 계약 중에는 이 규정이 없는 경우가 있고, 같은 사람이라도 계약마다 결과가 달라질 수 있습니다.

법원은 이렇게 판단했습니다

대법원 2002. 3. 29. 선고 2000다18752 판결: 상해보험은 고지의무 위반으로 계약이 해지되거나 약관에 기왕증 감액 규정이 있는 경우를 제외하면 기왕증을 이유로 보험금을 감액할 수 없다고 했습니다. 기왕증이 함께 원인이 된 경우도 사고의 직접 결과에 포함된다고 봤습니다.
대법원 2002. 10. 11. 선고 2002다564 판결: 반대로 감액 규정이 있으면 정액 성격의 상해보험이라도 기왕증 기여도만큼 감액할 수 있다고 봤습니다.
대법원 2005. 10. 27. 선고 2004다52033 판결: 기왕증을 먼저 빼고 장해지급률을 계산하는 것이 아니라, 사고로 인한 장해지급률을 먼저 확정한 뒤 보험금에서 감액해야 한다고 했습니다. 고도장해(80% 이상) 해당 여부가 이 순서에 따라 달라질 수 있습니다.
대법원 2004. 11. 26. 선고 2004다47734 판결: 기여도는 의학적으로 정확히 산정하지 않아도, 기왕증의 정도, 치료 경과, 나이·직업 등을 종합해 법원이 합리적으로 정할 수 있다고 했습니다.

보험사가 자주 하는 주장과 따져볼 점

보험사 주장: "기왕증 기여도 50%를 빼고 지급하겠다." → 따져볼 점: 해당 계약 약관에 감액 조항이 실제로 있는지, 가입 시기별 약관을 확인합니다.
보험사 주장: "기왕증을 빼면 고도장해(80%)에 못 미친다." → 따져볼 점: 지급률을 먼저 확정한 뒤 감액해야 한다는 판례에 비추어 계산 순서를 따져봅니다.
보험사 주장: "영상에 퇴행성 변화가 보이니 기여도가 크다." → 따져볼 점: 사고 전 치료 이력이 없었는지, 나이에 비해 정상 범위인지 확인합니다.

손해사정사의 체크포인트

계약별 약관(가입 시기)을 모두 확보해 감액 조항 유무를 하나씩 확인합니다.
사고 전 해당 부위 진료 이력을 조회해 기왕증의 실제 정도를 파악합니다.
기여도가 과도하게 잡혔다면 주치의 소견이나 제3의료기관 판단을 검토합니다.

자주 묻는 질문

Q. 같은 사고인데 보험사마다 감액 여부가 다를 수 있나요?

A. 네. 약관에 감액 규정이 있는지에 따라 달라질 수 있으므로, 계약별로 따로 판단해야 합니다.

Q. 기왕증 감액 조항을 설명 듣지 못했다면 적용이 안 되나요?

A. 하급심 중에는 이 조항이 상해보험에서 일반적인 내용이라 별도 설명 없이도 예상할 수 있다고 본 판결(서울고등법원 2001. 4. 12. 선고 2000나37366)이 있습니다. 설명의무만으로 다투기는 쉽지 않을 수 있습니다.