넘어져 어깨 힘줄이 찢어졌는데 퇴행성이라고 하면?

낙상 회전근개 파열 → 4개사 청구(사정서 기준)

분야

상해사고 / 후유장해

진단명

회전근개 파열 (봉합술)

처리

대표 손해사정사가 직접 처리한 사례 (2018년)

사고·발병 경위

50대 피보험자가 바닥에 미끄러져 넘어지면서 어깨를 다쳐 회전근개 봉합술을 받았습니다. 이후 어깨 운동 제한이 남았습니다.

보험사의 최초 입장

회전근개 파열은 나이가 들면서 생기는 퇴행성 변화로 보는 경우가 많아, 보험사가 상해가 아니라고 다툴 수 있었습니다.

핵심 쟁점

넘어진 사고로 생긴 파열인지, 어깨 운동 제한을 장해로 인정받을 수 있는지.

손해사정사로서의 대응

• 미끄러져 넘어진 사고 경위와 이후 봉합술까지의 치료 경과를 정리해 상해사고 요건을 충족함을 밝혔습니다.
• 어깨 관절 운동 범위를 측정해 장해 지급률 10%를 산정했습니다.
• 보험사 4곳에 각각 청구했습니다.

결과

이 사례의 교훈

회전근개 파열은 퇴행성 다툼이 잦습니다. 넘어진 경위와 사고 직후 진료 기록을 잘 남겨 두어야 합니다.

※ 의뢰인 개인정보를 지우고 정리한 사례입니다. 같은 진단이라도 약관과 사실관계에 따라 결과는 달라질 수 있습니다.

← 성공사례 전체 보기