질병보험 판례해설

생전 진단 없이 돌아가셨다면 심근경색·뇌졸중 진단비는 못 받을까?

한 줄 답변
대법원은 약관의 '진단 확정' 요건을 엄격하게 봐서 쉽지는 않습니다. 다만 사망 원인이 해당 질병이었을 고도의 개연성이 확인되면 진단비를 인정한 하급심도 있어, 사망 전후 기록을 꼼꼼히 모으는 것이 중요합니다.

쉽게 정리하면

뇌혈관·심장질환 진단비는 약관이 정한 방법(심전도, 혈액검사, CT·MRI 등)으로 진단이 확정돼야 지급되는 것이 원칙입니다. 그래서 검사를 받지 못하고 갑자기 사망하면 "진단 확정이 없다"며 거절되곤 합니다. 또 같은 뇌 질환이라도 질병분류코드가 약관의 대상 질병에 들어가는지에 따라 결과가 갈립니다.

법원은 이렇게 판단했습니다

대법원 2009. 4. 14. 선고 2009다17738 판결: 2대질병 진단금은 진단 충격과 치료비를 보상하려는 취지라 '진단 확정'을 엄격히 봐야 한다며, 심근경색 추정 사망의 진단비를 인정하지 않았습니다.
서울중앙지방법원 2006. 2. 3. 선고 2005가합9727 판결: 운동 중 쓰러져 사망한 사안에서 급성심근경색이나 뇌졸중이 사망 원인이었을 고도의 개연성을 인정해 진단비 지급을 명했습니다.
광주지방법원 2008. 5. 30. 선고 2007나5447 판결: 일과성 뇌허혈발작(G45)·열공증후군(G46)으로 분류되는 경우 약관상 뇌경색으로 보지 않았습니다.
대법원 2006. 3. 10. 선고 2006다5406 판결: 알코올의존증 입원은 특정질병(간경화)을 직접 치료하려는 입원으로 볼 수 없다고 했습니다.

보험사가 자주 하는 주장과 따져볼 점

보험사 주장: "사체검안서에 '의증'만 있어 진단 확정이 아닙니다." → 따져볼 점: 응급실 검사, 심전도, 혈액검사, 부검 결과 등 진단을 뒷받침할 자료를 찾습니다.
보험사 주장: "진단 코드가 약관 대상이 아닙니다." → 따져볼 점: 코드가 실제 영상·임상 소견과 맞게 부여됐는지, 주치의 소견으로 바로잡을 여지가 있는지 봅니다.

손해사정사의 체크포인트

구급·응급실 기록과 사망 직전 검사 결과를 모두 확보합니다.
약관의 대상 질병 코드표와 진단서 코드를 대조합니다.
진단비 외에 질병사망보험금, 납입면제 등 다른 담보도 함께 검토합니다.

자주 묻는 질문

Q. 부검을 하지 않았으면 아예 불가능한가요?

A. 단정할 수 없습니다. 부검 없이도 평소 고혈압 등을 보아 약관상 특정질병으로 사망했다고 인정한 하급심(서울지방법원 2002가단29425)이 있습니다. 다만 진단비는 대법원이 엄격히 보므로 사안별 검토가 필요합니다.

Q. 터지지 않은 뇌동맥류도 대상인가요?

A. 약관이 정한 뇌혈관질환 범위와 코드에 따라 달라지므로 약관 확인이 먼저입니다.