질병보험 판례해설

경계성종양·상피내암 진단, 일반암 진단비는 못 받을까?

한 줄 답변
진단서 코드만으로 결론이 나지는 않습니다. 법원은 조직검사(병리) 소견과 계약 당시 약관이 따르던 분류 기준을 함께 보며, 경계성종양이라도 악성종양(일반암)으로 인정한 사례가 있습니다.

쉽게 정리하면

암보험은 일반암과 소액암(유사암: 갑상선암·상피내암·경계성종양 등)의 금액이 크게 다릅니다. 분류 기준은 대부분 한국표준질병사인분류(KCD, 질병에 번호를 붙인 국가 기준표)와 병리과 조직검사 결과입니다. 그런데 KCD가 개정되면서 같은 종양의 분류가 바뀌기도 합니다. 그래서 진단서 코드보다 실제 조직 소견과 계약 당시 기준을 확인하는 것이 중요합니다.

법원은 이렇게 판단했습니다

서울중앙지방법원 2005. 10. 12. 선고 2004가합88716 판결: 난소 경계성종양을 계약 당시 신생물 분류에 따라 악성종양으로 보는 것이 맞다고 했습니다.
서울고등법원 2004. 7. 29. 선고 2003나84240 판결: 뇌수막종을 임상적으로 악성종양으로 인정했습니다.
수원지방법원 2007. 1. 19. 선고 2006가합2301 판결: 췌장 점액성 낭성 종양 중 '악성 경계형' 소견은 악성암이 아닌 경계성종양(D37.7)으로 보았습니다.
서울지방법원 2003. 5. 29. 선고 2002나56269 판결: 대장 용종 점막에 국한된 암 변화는 침윤암(주변 조직을 파고든 암)이 아닌 상피내암으로 보았습니다.

보험사가 자주 하는 주장과 따져볼 점

보험사 주장: "진단서 코드가 D(경계성·상피내)이니 소액암입니다." → 따져볼 점: 조직검사 결과지에 침윤·전이 소견이 있는지, 가입 당시 약관의 기준 KCD가 무엇인지 확인합니다.
보험사 주장: "자문의 소견상 경계성입니다." → 따져볼 점: 실제 슬라이드를 판독한 병리 소견과 다르면 재판독이나 감정을 요청할 수 있습니다.

손해사정사의 체크포인트

진단서가 아닌 조직병리 결과지 원본을 확보합니다.
가입 당시 약관의 암 정의 조항과 기준 KCD 판(版)을 확인합니다.
유암종(신경내분비종양)처럼 분류가 바뀐 종양은 크기·전이 여부를 꼼꼼히 봅니다.

자주 묻는 질문

Q. 직장 유암종 진단서에 D37이 적혀 있으면 끝인가요?

A. 아닙니다. 병리 소견과 약관 기준에 따라 일반암으로 다툴 여지가 있으니 결과지부터 확인해 보세요.

Q. 이미 소액암으로 받았는데 다시 청구할 수 있나요?

A. 소멸시효(2015. 3. 12. 이후 사고는 3년, 그 전은 2년)가 지나지 않았다면 차액 청구를 검토할 수 있습니다.