상해보험 판례해설

보험사가 제시한 후유장해율이 너무 낮다면 어떻게 다툴 수 있나요?

한 줄 답변
장해율은 다툴 수 있습니다. 법원은 객관성이 떨어지는 평가 기준이나 근거 없는 '꾀병' 의심만으로 전문의 신체감정 결과를 배척하지 않으며, 장해분류표에 딱 맞는 항목이 없어도 비슷한 장해를 준용해 인정한 사례가 있습니다.

쉽게 정리하면

후유장해보험금은 '보험가입금액 × 장해지급률'로 계산되므로 지급률이 몇 %로 평가되느냐가 금액을 좌우합니다. 보험사는 자체 의료자문을 근거로 낮은 지급률을 제시하는 경우가 있는데, 이것이 최종 결론은 아닙니다. 측정 방법이 약관 기준에 맞는지, 평가 시점과 방법이 적정한지 따져보고, 필요하면 제3의료기관 판정이나 법원 신체감정으로 다시 평가받을 수 있습니다.

법원은 이렇게 판단했습니다

대법원 2007. 10. 11. 선고 2006다42610 판결: 목뼈 장해등급을 정하면서 객관성과 합리성이 떨어지는 평가지침(A.M.A. 지침 1판)을 근거로 삼은 원심은 잘못이라며 파기했습니다.
대법원 2005. 4. 29. 선고 2005다3946 판결: 피감정인이 일부러 증상을 과장했을 가능성만으로 전문의 신체감정 결과를 배척할 수 없다고 했습니다. 고정물을 빼면 좋아질 수 있다는 가능성만으로 장해를 낮추는 것도 받아들이지 않았습니다.
(하급심 보충) 화재 흡입화상으로 폐기능을 잃은 경우 장해분류표에 해당 항목이 없더라도 준용장해를 인정한 판결(서울고등법원 2018. 9. 19. 선고 2018나2019024), 척수손상 장해를 일상생활 기준 65%로 본 보험사 주장을 배척하고 100%를 인정한 판결(대전지방법원 2009. 2. 4. 선고 2008가합8458)이 있습니다.
금융감독원 분쟁조정 결정례(98조정26)도 약관상 수치에 다소 못 미치더라도 호전 가능성이 없고 실명이 확실한 경우 장해급여금 지급을 인정했습니다.

보험사가 자주 하는 주장과 따져볼 점

보험사 주장: "자문의 소견상 지급률은 이 정도다." → 따져볼 점: 자문의가 직접 진찰했는지, 약관이 정한 측정 방법을 따랐는지 확인합니다.
보험사 주장: "환자가 협조하지 않아 운동범위가 작게 측정됐다." → 따져볼 점: 영상 소견·수술 내용 등 객관적 자료와 측정값이 맞는지 봅니다.
보험사 주장: "수술하면 좋아질 수 있으니 장해가 아니다." → 따져볼 점: 수술 후 기대되는 상태로 장해를 평가할 수 없다고 본 하급심(서울남부지방법원 2003. 6. 12. 선고 2002가합3861)도 있습니다.

손해사정사의 체크포인트

가입 시기 약관의 장해분류표와 측정 방법(정상 운동범위 기준 등)을 먼저 확인합니다.
장해진단서에 측정값, 영상 소견, 수술 내용이 구체적으로 적혀 있는지 검토합니다.
의견이 크게 다르면 약관상 제3의료기관 판정 절차를 활용합니다.

자주 묻는 질문

Q. 보험사 의료자문 결과에 꼭 따라야 하나요?

A. 아닙니다. 의료자문은 보험사 판단 자료일 뿐이며, 주치의 소견이나 제3의료기관 판정으로 다툴 수 있습니다.

Q. 장해분류표에 없는 장해는 못 받나요?

A. 약관에 준용 규정이 있으면 비슷한 장해 기준을 적용해 인정받을 수 있습니다.