장해율이 80%를 넘는데 보험사가 자체 의료자문만으로 거절했다면?

별개 장해 합산·제3의료기관 판정 요구, 고도후유장해 청구(사정서 기준)

분야

상해사고 / 후유장해

진단명

양측 경비골 골절, 비골·경골신경 손상, 우측 다리 단축

처리

대표 손해사정사가 직접 처리한 사례 (2016년)

사고·발병 경위

40대 피보험자가 고속도로에서 운전 중 앞차를 추돌하는 사고로 양쪽 다리뼈가 부러졌고, 신경 손상으로 발가락과 발목 운동이 크게 제한되었습니다. 사고 8개월이 지나도 증상이 계속되어 장해 평가를 받았는데, 여러 부위 장해를 합산하면 지급률이 80%를 넘었습니다.

보험사의 최초 입장

• 손해보험사는 일부 장해가 신경 손상에서 '파생된 장해'라며 합산을 줄이려 했습니다.
• 생명보험사(고도장해 시 사망보험금 지급 상품)는 자체 의료자문만으로 장해율이 기준에 못 미친다며 지급을 거절했고, 자문 내용 공개도 거부했습니다.

핵심 쟁점

• 신경 손상과 관절·발가락 운동장해, 다리 단축을 각각 별개 장해로 합산할 수 있는지
• 장해율에 이견이 있을 때 보험사가 자체 자문만으로 결론 내릴 수 있는지

손해사정사로서의 대응

• 약관상 파생장해의 의미를 분석해, 각 장해가 서로 다른 원인(골절 자체, 신경 손상, 뼈 길이 변화)에서 생긴 것임을 정리했습니다.
• 약관에 '장해지급률에 합의하지 못하면 양측이 동의하는 제3의료기관에서 판정받는다'는 절차가 있다는 점을 짚고, 보험사가 이 절차를 건너뛴 채 자체 자문만으로 거절한 것은 부당하다고 주장했습니다.

결과

이 사례의 교훈

장해율에 대해 보험사와 의견이 다르면, 보험사 자체 자문이 최종 결론이 아닙니다. 약관에 정해진 제3의료기관 판정 절차를 요구할 수 있다는 점을 기억하시기 바랍니다.

※ 의뢰인 개인정보를 지우고 정리한 사례입니다. 같은 진단이라도 약관과 사실관계에 따라 결과는 달라질 수 있습니다.

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