질병보험금 성공사례 · 대표 사례

눈꺼풀 피부암인데 '증상이 미미한 암'이라 보상이 안 된다고요? 오래된 암보험 약관의 함정

2002년 이전 약관의 '증상 미미 피부암' 면책 극복 → 일반암 진단자금·소득보상금·수술비 지급

사고·발병 경위

의뢰인은 눈꺼풀에 생긴 다래끼 같은 혹이 약을 써도 낫지 않고 같은 자리에 계속 재발해 여러 번 제거술을 받았습니다. 세 번째 제거 때 한 조직검사에서 악성으로 판정되어 대학병원으로 옮겼고, 눈꺼풀 피부암으로 광범위 절제술과 재건술을 받았습니다.

의뢰인의 암보험은 2002년 이전에 가입한 오래된 상품이었습니다. 이 시기 약관에는 피부암(C44) 가운데 "그 증상이 미미한" 경우는 보상하지 않는다는 조항이 있어, 보험금 지급이 쉽지 않은 상황이었습니다.

의뢰인의 눈꺼풀 피부암이 약관에서 보상을 제외하는 '증상이 미미한 피부암'에 해당하는지 여부.

'증상의 미미함'을 암이 되기 전 단계(전암병소)와 비슷할 정도로 증상이 가볍고 암으로 인한 장해가 거의 없는 경우로 좁게 해석한 고등법원 판결을 근거로 제시했습니다.
처음 진료한 안과와 수술한 대학병원 양쪽에 소견을 요청했습니다. 두 곳 모두 재발 경과, 조직검사 결과, 광범위 절제와 재건술이 필요했던 점을 들어 '증상이 미미한 피부암으로 보는 것은 적절치 않다'는 소견을 주었습니다.
이를 바탕으로 일반암 진단자금, 암 소득보상금, 암수술급여금을 모두 청구하는 손해사정서를 제출했습니다.

보험사가 일반암 기준의 보상 책임을 인정했습니다. 소득보상금을 한 번에 받으면서 약관상 이율 할인이 적용된 것을 빼고는 청구한 금액이 그대로 지급되었습니다.

오래된 암보험 약관에는 지금은 쓰지 않는 보상 제외 문구가 남아 있는 경우가 있습니다. '증상이 미미하다'처럼 애매한 표현은 판례와 주치의 소견으로 구체적으로 따져 보면 결과가 달라질 수 있습니다.

※ 의뢰인 개인정보를 지우고 정리한 사례입니다. 같은 진단이라도 약관과 사실관계에 따라 결과는 달라질 수 있습니다.