질병보험금 성공사례

대장 용종 진단서에 '양성(D12)'이라고 나왔는데, 유사암 진단비를 받을 수 있을까?

양성 코드 진단서임에도 유사암 진단비·수술비 전액 지급

사고·발병 경위

의뢰인은 대장내시경에서 발견된 용종을 떼어냈습니다. 조직검사 결과 '고등급 이형성을 동반한 관상선종'이었지만, 진단서에는 대장의 양성 신생물(D12.6) 코드가 기재되었습니다. 이 때문에 유사암 진단비 지급 대상인지 다툼이 생길 수 있는 상황이었습니다.

진단서 코드가 양성 종양(D12.6)이면 보험사는 통상 유사암(제자리암) 진단비 지급 대상이 아니라고 봅니다.

임상의가 진단서에 쓴 양성 코드(D12.6)와 조직검사에 따른 병리 진단(고등급 이형성, 제자리암 상당)이 서로 다를 때, 어느 것을 기준으로 보험금을 판단해야 하는지.

제7차 한국표준질병사인분류(KCD) 질병코딩지침서에서 결장·직장의 고등급 이형성은 형태분류 코드 'M8148/2'를 부여하고, 끝자리 '/2'는 제자리암을 뜻한다는 점을 근거로 제시했습니다.
약관이 암 관련 보험금 지급 사유를 판단할 때 조직검사에 기초한 병리 진단을 기준으로 삼는다는 점, 그리고 임상 코드만으로 지급을 거절하는 것은 부당하다고 본 하급심 판결들을 함께 제시했습니다.
이를 바탕으로 유사암 진단비와 암수술비를 청구하는 손해사정서를 제출했습니다.

청구한 유사암 진단비와 수술비가 전액 지급되었습니다.

진단서에 '양성'으로 적혀 있어도 조직검사 결과지에 '고등급 이형성(high grade dysplasia)'이 있다면 제자리암으로 인정받을 수 있습니다.

※ 의뢰인 개인정보를 지우고 정리한 사례입니다. 같은 진단이라도 약관과 사실관계에 따라 결과는 달라질 수 있습니다.