허리 척추유합술을 받았다면, '질병후유장해' 보험금도 받을 수 있을까?

척추유합술 → 질병일반후유장해 청구, 약관 근거 제시로 후유장해보험금 지급

분야

질병보험금 / 사망·후유장해

진단명

퇴행성 척추측만증(M41.96), 요추 척추협착(M48.06) → 요추 유합술

처리

대표 손해사정사가 직접 처리한 사례 (2022년)

사고·발병 경위

60대 여성 의뢰인은 퇴행성 척추 질환으로 허리뼈 여러 마디에 감압술과 기구 고정·유합술을 받았습니다. 수술 뒤에도 통증과 허리 움직임 제한이 남았습니다.

보험사의 최초 입장

사고가 아닌 퇴행성 질환이고 수술비 위주로 생각하기 쉬워, 질병후유장해보험금은 따로 청구하지 않으면 그냥 지나칠 수 있는 상황이었습니다. 청구한 뒤에는 장해율을 어떻게 볼지를 두고 약관 해석에 이견이 있었습니다.

핵심 쟁점

질병으로 척추유합술을 받은 경우 약관 장해분류표상 '척추의 운동장해'에 해당하는지, 그리고 장해율을 몇 %로 볼지.

손해사정사로서의 대응

• 진단서, 수술기록, 엑스레이 사진으로 유합된 척추 마디 수와 운동 제한 정도를 확인했습니다.
• 가입한 보험에 '질병일반후유장해' 담보가 있다는 점을 찾아내, 약관 장해분류표의 척추 장해 기준에 따라 장해율을 산정해 청구했습니다.
• 보험사와 장해율 해석이 달랐던 부분은 약관 문언을 근거로 의견을 제출했습니다.

결과

이 사례의 교훈

척추유합술은 사고뿐 아니라 질병으로 받은 경우에도 '질병후유장해' 담보로 보상받을 수 있습니다. 수술비만 받고 끝내지 말고 후유장해 담보가 있는지 꼭 확인해 보세요.

※ 의뢰인 개인정보를 지우고 정리한 사례입니다. 같은 진단이라도 약관과 사실관계에 따라 결과는 달라질 수 있습니다.

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