길에서 넘어져 머리를 다친 뒤 사망했다면, 상해사망보험금을 받을 수 있을까?

넘어진 뒤 외상성 뇌출혈 사망 → 상해사망 인정, 전액 지급

분야

사망·후유장해 / 상해사고

진단명

외상성 두개내 출혈(지주막하·경막하 출혈), 두개골 골절 → 뇌부종으로 사망

처리

대표 손해사정사가 직접 처리한 사례 (2022년)

사고·발병 경위

피보험자가 길가에서 넘어지면서 머리를 크게 다쳤습니다. 대학병원에서 외상성 뇌출혈과 두개골 골절 진단을 받고 2주 가까이 치료를 받았지만 뇌부종으로 끝내 숨졌습니다.

보험사의 최초 입장

고령자가 넘어져 뇌출혈로 사망하면 보험사는 질병(자발성 뇌출혈)으로 쓰러져 넘어진 것인지, 넘어져서 다친 외상인지를 따져 '상해사망'인지 '질병사망'인지 다툴 수 있습니다. 두 담보는 보험금 차이가 큽니다.

핵심 쟁점

이번 사망이 상해(급격하고 우연한 외래의 사고)의 직접 결과로 일어난 것인지.

손해사정사로서의 대응

• 진단명이 모두 '외상성' 출혈과 두개골 골절이고, 사망진단서상 사망 종류가 '외인사'라는 점을 의무기록으로 정리했습니다.
• 넘어진 사고부터 입원, 사망까지 경과를 시간 순서로 정리해 상해와 사망 사이의 직접 인과관계를 소명했습니다.
• 상해사망보험금과 함께 사망 전 입원치료에 대한 실손의료비와 입원일당도 청구했습니다.

결과

이 사례의 교훈

넘어진 뒤 뇌출혈로 사망한 경우 '외상성'인지 '자발성'인지에 따라 받을 수 있는 보험금이 크게 달라집니다. 진단서와 사망진단서의 표현을 꼭 확인하세요.

※ 의뢰인 개인정보를 지우고 정리한 사례입니다. 같은 진단이라도 약관과 사실관계에 따라 결과는 달라질 수 있습니다.

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