술에 취해 추락해 크게 다쳤다면, 상해보험 보상이 될까? 여러 부위 장해는 합산될까?

음주 추락 다발골절, 장해 합산 → 3개사 후유장해 지급 + 납입면제

분야

상해사고 / 사망·후유장해

진단명

요추 방출성 골절(척추 고정술), 골반(천골·치골) 골절, 팔꿈치 골절·탈구, 손목(요골·척골) 골절, 발 골절 등 다발성 골절

처리

대표 손해사정사가 직접 처리한 사례 (2022년)

사고·발병 경위

의뢰인은 술에 취한 상태에서 집 창문을 열다가 아래로 떨어져 척추, 골반, 팔, 손목, 발 등 여러 곳이 부러졌습니다. 대학병원에서 여러 차례 수술을 받고 반년 넘게 치료했지만 척추 움직임 제한, 골반 변형, 팔꿈치 기능 장해가 남았습니다.

보험사의 최초 입장

음주 상태의 사고라는 점 때문에 보상 여부를 걱정할 수 있는 상황이었습니다. 또 다친 부위가 많아 보험사가 장해율을 낮게 평가하거나 일부 부위만 인정할 가능성이 있었습니다.

핵심 쟁점

• 음주 상태에서 일어난 추락 사고도 상해보험의 보상 대상인지
• 척추, 골반, 팔의 장해를 각각 인정해 합산할 수 있는지
• 합산 장해율이 50%를 넘을 때 추가로 받을 수 있는 담보(생활안정자금, 보험료 납입면제)

손해사정사로서의 대응

• 술에 취한 상태였더라도 고의가 아닌 우연한 사고라면 상해사고 요건을 충족한다는 점을 소명했습니다.
• 주치의에게 척추·골반·손목·팔꿈치에 대한 장해 진단을 요청해 부위별 장해를 확인했습니다.
• 장해분류표에 따라 팔 관절 장해 20%, 골반뼈 기형 15%, 척추 운동장해 30%를 각각 산정해 합산 65%로 청구했습니다.
• 합산 장해율이 50%를 넘으면서 해당되는 '생활안정자금'과 이후 보험료 '납입면제'까지 찾아 함께 청구했습니다.
• 보험사 3곳의 약관을 각각 검토해 보험사별 손해사정서를 제출했습니다.

결과

이 사례의 교훈

음주 사고라도 고의가 아니면 상해보험으로 보상받을 수 있습니다. 여러 부위를 다쳤다면 부위별 장해를 빠짐없이 평가받아 합산해야 하고, 장해율에 따라 추가로 받을 수 있는 담보도 확인해야 합니다.

※ 의뢰인 개인정보를 지우고 정리한 사례입니다. 같은 진단이라도 약관과 사실관계에 따라 결과는 달라질 수 있습니다.

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