심장이식 장해 75%라 80% 이상 후유장해가 안 된다고요? 같은 질병으로 생긴 다른 장해까지 더해 보셨나요?

심장이식 75%로 80% 미달 거절 → 같은 질병의 발가락 절단 장해 합산, 80%·50% 이상 후유장해연금 전액 지급

분야

질병보험금 / 질병후유장해(80% 이상 후유장해연금)

진단명

확장성 심근병증(I42.0), 심장이식 상태(Z94.1), 족지 괴사 후 절단

처리

대표 손해사정사가 직접 처리한 사례 (2016년)

사고·발병 경위

어린 자녀가 기운이 없고 식욕이 떨어져 병원을 찾았다가 확장성 심근병증 진단을 받았습니다. 상태가 나빠져 체외막산소공급 장치를 거쳐 심장이식 수술을 받았습니다. 심장 기능이 떨어진 동안 혈액순환이 원활하지 않아 발가락이 괴사했고, 이후 한쪽 발가락 절제술도 받았습니다. 자녀보험에는 질병80%이상·질병50%이상 후유장해연금 특약이 가입되어 있었습니다.

보험사의 최초 입장

보험사는 심장이식 상태를 장해분류표상 '흉복부장기 기능에 심한 장해'(75%)로 보아, 지급률 80%에 미치지 않는다며 질병80%이상 후유장해연금을 지급할 수 없다고 안내했습니다. 부모님은 다른 곳에도 상담을 받아 보았지만 역시 어렵다는 답을 듣고 낙담한 상태에서 상담을 요청하셨습니다.

핵심 쟁점

• 심장이식 장해(75%) 외에 같은 질병으로 생긴 다른 후유장해가 있는지
• 심장 질환으로 인한 발가락 괴사·절단을 같은 질병의 후유장해로 보아 지급률을 합산할 수 있는지
• 합산 지급률이 80% 이상인지

손해사정사로서의 대응

• 서류만 보지 않고 아이의 현재 상태를 직접 확인했습니다. 그 과정에서 심장 질환으로 혈액순환이 나빠져 발가락이 괴사했고, 이 때문에 발가락을 절제했다는 점을 확인했습니다.
• 발가락 절단이 별개의 사고가 아니라 확장성 심근병증이라는 같은 질병에서 생긴 후유장해라는 점을 진료기록으로 정리했습니다.
• 장해분류표에 따라 심장이식 75%에 발가락 장해(첫째 발가락 10%, 둘째~넷째 발가락 각 5%)를 더해 합산 지급률을 산정했습니다.
• 절단 부위 확인 서류는 진단서, 수술기록, 영상자료, 현재 상태 사진으로 갖추고, 질병80%이상·질병50%이상 후유장해연금을 함께 청구하는 손해사정서를 제출했습니다.

결과

이 사례의 교훈

후유장해는 눈에 띄는 큰 장해 하나만 보고 판단하면 놓치는 부분이 생깁니다. 같은 질병에서 비롯된 장해는 함께 평가할 수 있으므로, 서류뿐 아니라 실제 몸 상태 전체를 확인해야 합니다. 이미 '안 된다'는 답을 들었더라도 다시 따져 볼 여지가 있습니다.

※ 의뢰인 개인정보를 지우고 정리한 사례입니다. 같은 진단이라도 약관과 사실관계에 따라 결과는 달라질 수 있습니다.

← 성공사례 전체 보기