술을 마셨다는 이유로 말기간경화 진단비를 거절당했다면?

알코올 중독 면책 → 의료자문·판결로 반박, 말기간경화 진단비 전액 지급

분야

질병보험금

진단명

복수를 동반한 간경변증(K74.6), 만성 C형 간염

처리

대표 손해사정사가 직접 처리한 사례 (2019년)

사고·발병 경위

피보험자는 배가 불러오고 황달이 계속되어 대학병원을 찾았고, 복수를 동반한 간경변증 진단을 받았습니다. 이후 내시경에서 식도정맥류가 확인되었고 의식 저하 증상도 나타났습니다. 건강보험의 말기간경화 진단비를 청구했습니다.

보험사의 최초 입장

보험사는 의료자문을 근거로 두 가지를 주장했습니다.

• 약관상 말기간경화 요건(통제 불가능한 복수, 영구적 황달, 위·식도 정맥류, 간성뇌증 중 하나 이상)에 해당하지 않는다.
• 평소 음주력이 있어 '알코올 중독에 의한 간질환'이므로 보장에서 제외된다.

핵심 쟁점

• 약관의 말기간경화 증상 요건을 충족하는지
• 음주력이 있다는 것만으로 '알코올 중독에 의한 간질환'으로 볼 수 있는지

손해사정사로서의 대응

• 내시경 검사에서 식도정맥류가 확인된 사실을 근거로, 약관상 요건 중 하나를 충족했음을 입증했습니다.
• 피보험자 측 의료자문을 통해 이 간경변이 만성 C형 간염을 바탕으로 생긴 것이고, 음주는 악화 요인일 뿐 '알코올 중독에 의한 간질환'은 아니라는 소견을 받았습니다.
• 알코올 사용장애·의존의 임상 진단기준을 정리해, 단순 음주력과 알코올 중독은 다르다는 점을 설명했습니다.
• 비슷한 사안에서 음주력만으로 알코올성 간질환으로 단정할 수 없다고 본 법원 판결을 근거로 제시했습니다.

결과

이 사례의 교훈

'술을 마셨다'는 기록만으로 알코올 면책이 적용되는 것은 아닙니다. 간질환의 실제 원인과 약관이 정한 증상 요건을 의학적으로 따져 보면 결론이 달라질 수 있습니다.

※ 의뢰인 개인정보를 지우고 정리한 사례입니다. 같은 진단이라도 약관과 사실관계에 따라 결과는 달라질 수 있습니다.

← 성공사례 전체 보기