넘어져 다친 뒤 오래 누워 지내다 합병증으로 돌아가셨다면, 상해사망보험금을 받을 수 있을까?

넘어진 뒤 합병증 사망 → 상당인과관계·감액조항 부존재로 일반상해사망 전액 청구(사정서 기준)

분야

사망·후유장해 / 상해사고

진단명

요추 압박골절 후 장기 와상, 욕창·전신쇠약·폐렴 등 합병증으로 사망

처리

대표 손해사정사가 직접 처리한 사례 (2019년)

사고·발병 경위

80대 피보험자가 밭일을 하다 넘어져 허리를 다쳤고, 입원 중 화장실에 다녀오다 다시 넘어졌습니다. 이후 허리 통증이 심해져 오랫동안 누워서 치료를 받았고, 그 과정에서 욕창, 전신쇠약, 폐렴 등이 생겨 결국 사망했습니다. 피보험자에게는 치매 등 기존 질환도 있었습니다. 유족이 운전자보험의 일반상해사망보험금을 청구했습니다.

보험사의 최초 입장

사망 직접 원인이 폐렴 같은 질병성 합병증이고 고령에 치매 등 기존 질환이 있었으므로, 넘어진 사고와 사망 사이의 인과관계를 인정하기 어렵다는 입장이었습니다. 인정하더라도 기존 질환의 영향만큼 감액해야 한다고 볼 수 있는 상황이었습니다.

핵심 쟁점

• 넘어진 사고 → 장기 와상 → 합병증 → 사망으로 이어진 과정을 '상해로 인한 사망'으로 볼 수 있는지
• 기존 질환(기왕증)을 이유로 사망보험금을 깎을 수 있는지

손해사정사로서의 대응

• 의료자문을 통해 두 차례의 넘어짐 사고가 없었다면 장기 와상과 합병증이 생기지 않았을 것이라는 '상당인과관계' 소견을 받았습니다.
• 기왕증이 사망의 선행 원인이 되었더라도 상해가 사망을 촉진하거나 앞당겼다면 상해사망으로 볼 수 있다는 대법원 판례를 근거로 들었습니다.
• 해당 보험 약관에는 '다른 신체 상해나 질병의 영향'에 따른 감액 조항이 없다는 점을 확인했습니다. 감액 조항이 없으면 기왕증을 이유로 보험금을 깎을 수 없다는 점을 짚었습니다.

결과

이 사례의 교훈

고령자가 넘어져 다친 뒤 합병증으로 사망하는 경우가 적지 않습니다. 사망진단서의 직접 사인이 질병이라도, 사고부터 사망까지의 과정을 의학적으로 연결하면 상해사망보험금을 받을 수 있습니다. 약관에 기왕증 감액 조항이 있는지도 꼭 확인해야 합니다.

※ 의뢰인 개인정보를 지우고 정리한 사례입니다. 같은 진단이라도 약관과 사실관계에 따라 결과는 달라질 수 있습니다.

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