여러 곳을 동시에 다쳤다면, 장해를 합산해 고도후유장해 생활자금을 받을 수 있을까?

장해 합산 85% → 4개사에 약 4억 6천만 원 청구(사정서 기준), 단체보험 고도후유장해 지급 확인

분야

상해사고 / 후유장해

진단명

요추 골절, 골반·고관절 골절, 양측 족관절 골절 등 다발성 골절

처리

대표 손해사정사가 직접 처리한 사례 (2020년)

사고·발병 경위

30대 피보험자가 업무 관련 훈련 중 높은 곳에서 떨어져 허리, 골반, 양쪽 발목 등 여러 부위가 골절되었습니다. 여러 차례 수술을 받았지만 척추와 관절에 운동 제한이 남았습니다. 개인보험 3곳과 직장 단체보험 1곳에 후유장해 보험금을 청구해야 했습니다.

보험사의 최초 입장

부위별 장해를 각각 따로 보면 지급률이 크지 않아, 고율 장해(50% 이상, 80% 이상) 담보 지급 대상이 아니라고 판단될 수 있는 상황이었습니다. 진단비·입원비 위주로만 일부 지급이 이루어진 상태였습니다.

핵심 쟁점

• 척추, 고관절, 양쪽 발목의 장해를 어떻게 평가하고 합산하는지
• 합산 지급률이 80% 이상이 되어 고도후유장해 생활자금 담보가 적용되는지

손해사정사로서의 대응

• 척추, 고관절, 족관절을 각 분야 전문의에게 따로 장해 평가를 받도록 장해진단 요청서를 준비했습니다.
• 척추 심한 운동장해 40%, 좌·우 족관절 각각 20%, 고관절 5%로 평가해 합산 지급률 85%를 산정했습니다.
• 그 결과 50%이상·80%이상 후유장해 담보와 월 지급형 후유장해생활자금, 단체보험의 고도후유장해 담보가 모두 적용된다는 점을 정리했습니다.
• 보험사별 담보 구성에 맞춰 4건의 손해사정서를 각각 작성했습니다.

결과

이 사례의 교훈

여러 부위를 다친 경우, 부위별 장해를 빠짐없이 평가해 합산하면 고율 장해 담보의 기준을 넘는 경우가 많습니다. 80% 이상 장해 담보는 금액이 크므로, 부위별 장해진단을 꼼꼼히 받는 것이 중요합니다.

※ 의뢰인 개인정보를 지우고 정리한 사례입니다. 같은 진단이라도 약관과 사실관계에 따라 결과는 달라질 수 있습니다.

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