상해사고 성공사례 · 대표 사례

교통사고 뇌출혈 후유증, 보험사는 장해 4급이라는데 2급(수시간호)을 받을 수 있을까?

보험사 4급 → 2급(수시간호) 인정, 청구한 장해보험금 전액 지급

사고·발병 경위

피보험자는 교통사고로 머리를 다쳐 외상성 뇌출혈 진단을 받았습니다. 치료 후에도 팔다리 근력이 떨어져 혼자 이동하거나 일상생활을 하기 어려운 상태가 남았습니다. 생명보험의 교통재해 장해보험금을 청구했습니다.

보험사는 장해등급 4급('평생 일상생활 기본동작에 제한을 받는 때')으로 보고 그에 맞는 보험금을 안내했습니다. 피보험자 측은 이를 받아들이지 않고 반송했습니다.

피보험자의 상태가 4급(기본동작 제한)인지, 2급('평생토록 수시간호를 받아야 할 때')인지.

약관의 장해등급 해설을 분석했습니다. 수시간호는 '이동동작 제한을 포함하고, 음식 섭취·옷 입고 벗기·배변·목욕 중 하나 이상이 제한되는 경우'로 정의되어 있다는 점을 짚었습니다.
여러 병원의 진료기록과 후유장해진단서를 검토해, 피보험자가 이동동작과 다른 기본동작 모두에 타인의 도움이 필요한 상태임을 항목별로 입증했습니다.
장해등급 2급 기준으로 교통재해 장해보험금을 산정해 재청구하고, 보험사의 4급 판단이 약관 정의와 맞지 않는다는 점을 끝까지 다퉜습니다.

장해등급 2급(수시간호)이 인정되어, 청구한 교통재해 장해보험금이 전액 지급되었습니다. 보험사가 처음 안내한 4급 기준보다 훨씬 많은 보험금입니다.

뇌손상 장해는 '기본동작 제한'인지 '수시간호'인지에 따라 등급과 보험금이 크게 달라집니다. 약관의 정의 항목 하나하나에 맞춰 실제 생활 상태를 기록으로 남기는 것이 중요합니다.

※ 의뢰인 개인정보를 지우고 정리한 사례입니다. 같은 진단이라도 약관과 사실관계에 따라 결과는 달라질 수 있습니다.