상해사고 성공사례

작업 중 머리를 다쳐 뇌손상 장해가 남았는데, 가입 시기가 다른 보험은 장해율이 어떻게 달라지나요?

벌목 중 머리 부상 뇌손상, 약관 시기별 장해 기준 적용해 3개 계약 청구·지급

사고·발병 경위

50대 작업자가 벌목 작업 중 부러진 나뭇가지에 머리를 맞아 경막외 출혈과 두개골 골절을 입었습니다. 혈종제거술 등 여러 차례 수술 후에도 복시, 삼킴곤란, 구음장애, 편마비 등이 남아 장기간 입원·재활 치료를 받았습니다.

뇌손상 장해는 평가 방식이 복잡하고, 2018년 장해분류표 개정 전후 약관의 기준이 서로 달라 보험사가 한 가지 기준만 적용해 지급률을 낮게 볼 수 있는 상황이었습니다.

가입 시기가 다른 각 보험계약에 개정 전·후 장해분류표를 각각 정확히 적용해, 계약별로 가장 적정한 지급률을 받아낼 수 있는지가 쟁점이었습니다.

2018년 4월 이전 약관이 적용되는 계약에는 눈의 운동장해(10%)와 씹어먹는 기능의 심한 장해(80%)를 합산해 지급률 90%로 평가받아, 지급률 80% 이상일 때 지급되는 고도후유장해보험금 대상임을 정리했습니다.
2018년 4월 이후 약관이 적용되는 계약에는 신경계 장해의 일상생활기본동작(ADLs) 제한 평가를 받아 이동동작·음식물섭취·배변배뇨·목욕·옷 입고 벗기 항목을 합산한 지급률 70%를 적용했습니다.
서로 다른 시점에 두 곳의 재활병원에서 장해평가를 받아 각 약관 기준에 맞는 진단서를 따로 확보했습니다.
손해보험사 2곳의 3개 계약을 함께 정리해 동시에 청구했습니다.

상기 근거로 계약 시기별 장해 기준을 적용해 3개 계약의 후유장해보험금을 손해사정하여 손해보험사 2곳에 청구하였습니다. 이후 보험금이 지급되었습니다.

뇌손상처럼 여러 장해가 함께 남는 경우, 가입 시기에 따라 적용되는 장해분류표가 다르고 평가 항목도 달라집니다. 계약마다 맞는 기준으로 장해진단을 따로 받아야 손해를 줄일 수 있습니다.

※ 의뢰인 개인정보를 지우고 정리한 사례입니다. 같은 진단이라도 약관과 사실관계에 따라 결과는 달라질 수 있습니다.