보험 가입 때 직업을 다르게 적었다며 보험금을 깎겠다는데, 건설현장 사고 보상은 어떻게 받나요?

무릎 골절·십자인대 파열, 근재 보상한도까지 청구 + 직업 통지의무 비례삭감 주장 반박

분야

산업재해 / 근재보험(사용자배상책임) + 개인 상해보험(통지의무 다툼)

진단명

우측 전방십자인대 파열, 외측 반월상연골 파열, 경골 근위부(관절내) 골절

처리

대표 손해사정사가 직접 처리한 사례 (2015년)

사고·발병 경위

30대 용접공이 건설현장에서 맨홀 오수배관 연결 작업을 마치고 올라오던 중, 위에서 손을 잡아주던 동료의 손이 미끄러지면서 바닥으로 떨어졌습니다. 무릎 관절 안쪽 골절과 십자인대·연골 파열로 외고정술, 내고정술, 관절경 인대 봉합술을 받았으나 무릎 운동제한과 동요(흔들림)가 남았습니다.

보험사의 최초 입장

본인이 가입한 상해보험의 손해보험사는 가입 당시 직업(사무·교육 계열 1급)과 현재 직업(용접공 3급)이 다르다며, 직업 변경 통지의무 위반을 이유로 보험금을 비례 삭감하겠다고 주장했습니다. 근재보험(공제조합) 쪽도 근로자 본인 과실과 장해 중복 여부를 이유로 배상액이 줄어들 수 있는 상황이었습니다.

핵심 쟁점

개인보험에서는 직업 '변경'이 실제로 있었는지와 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지할 수 있는지, 근재보험에서는 같은 무릎의 골절 장해와 인대 동요 장해를 따로 인정받을 수 있는지가 핵심이었습니다.

손해사정사로서의 대응

• 고용보험 가입내역서로 가입 전부터 줄곧 용접 등 3급 직무에 종사해 왔음을 입증해, 가입 후 직업이 바뀐 사실이 없으므로 통지의무 위반에 따른 비례보상은 적용될 수 없다는 의견서를 제출했습니다.
• 가입 당시 고지 문제에 대해서도 상법 제651조와 약관상 계약체결일부터 3년이 지나 해지할 수 없고, 해지할 수 없는 이상 상법 제655조에 따라 보험금 지급책임이 있다는 점을 정리했습니다.
• 근재보험에서는 대법원 99다56734 판결의 사용자 보호의무 법리와 추락 방지 관련 안전규정을 근거로 사업주 배상책임을 정리하고, 골절 장해와 인대 동요 장해는 기능이 서로 다르다는 대법원 2000다973 판결을 들어 두 장해를 병합(27.4%)했습니다.
• 10년 이상 경력의 전문 기술직이라는 점을 들어 보통인부가 아닌 건설업 '용접공' 노임을 소득으로 적용하고, 핀 제거비와 흉터 성형비를 향후치료비로 산정했습니다.

결과

이 사례의 교훈

보험사가 '직업 변경 통지의무 위반'을 주장하더라도, 가입 전부터 같은 일을 해왔다는 객관적 자료가 있으면 비례 삭감을 다툴 수 있습니다. 같은 부위의 장해라도 원인과 기능이 다르면 각각 인정받을 여지가 있습니다.

※ 의뢰인 개인정보를 지우고 정리한 사례입니다. 같은 진단이라도 약관과 사실관계에 따라 결과는 달라질 수 있습니다.

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