상해사고 성공사례

주치의가 장해가 없다고 하는데, 척추 압박골절로 후유장해보험금을 받을 수 있나요?

주치의는 장해 없다던 요추골절, 의료자문으로 척추 기형 입증해 3개사 청구·지급

사고·발병 경위

40대 유통업 근로자가 1톤 탑차에서 내려오다 미끄러져 넘어지면서 요추 압박골절을 입고 척추체 성형술을 받았습니다. 치료를 마칠 당시 주치의가 장해가 없다고 보아 장해진단서를 받지 못했고, 사고 후 2년이 넘어 의뢰했습니다.

주치의 장해진단서가 없어 보험사가 후유장해 자체를 인정하지 않거나, 생명보험·손해보험 약관 기준 차이로 낮은 지급률을 적용할 수 있는 상황이었습니다.

장해진단서 없이 척추 변형 정도를 객관적으로 입증하고, 보험사별 약관(구 장해등급표, 통합 장해분류표, 실손 약관의 산재 예외 조항)에 맞게 보험금을 산정하는 것이 핵심이었습니다.

영상자료를 바탕으로 별도 의료자문을 받아 압박률(약 30.6%), 국소후만각(약 15.9도), 정상 만곡을 감안한 Cobb각 변형(약 21.6도)을 측정했습니다.
손해보험사에는 이 측정값을 근거로 '척추에 뚜렷한 기형(30%)'을, 구 약관이 적용되는 생명보험사에는 '제4급 척추에 중도의 기형'을 적용해 장해보험금을 청구했습니다.
진단비·수술비·입원일당 등 여러 계약의 담보를 빠짐없이 정리하고, 국민건강보험이 적용되지 않은 산재사고 의료비는 발생 의료비의 50%를 지급한다는 실손 약관 조항을 근거로 실손의료비도 청구했습니다.

상기 근거로 척추 기형 장해에 따른 후유장해보험금을 손해사정하여 3개 보험사에 각각 청구하였습니다. 이후 보험금이 지급되었습니다.

주치의가 장해진단에 소극적이더라도 영상 기반 의료자문으로 척추 변형을 객관적으로 측정하면 후유장해를 입증할 수 있습니다. 같은 장해라도 약관 시기와 종류에 따라 적용 기준이 다르므로 계약별로 따로 검토해야 합니다.

※ 의뢰인 개인정보를 지우고 정리한 사례입니다. 같은 진단이라도 약관과 사실관계에 따라 결과는 달라질 수 있습니다.