상해사고 성공사례

작업 중 떨어져 척추 유합술을 받았는데, 손해보험과 생명보험 장해 기준이 다르다면?

트럭 낙상 요추 골절 유합술, 손보 40%·생보 장해 3급 적용해 2개사 청구·지급

사고·발병 경위

50대 남성 근로자가 작업 후 트럭 적재함을 청소하다가 약 2m 높이에서 떨어져 허리뼈 여러 곳이 골절되었습니다. 흉추 12번부터 요추 4번까지 기구고정술 및 후방유합술을 받았고, 이후 허리를 굽히고 돌리는 동작에 큰 제한이 남았습니다.

손해보험(운전자보험)과 생명보험(종신보험 재해특약)이 서로 다른 장해 기준을 쓰기 때문에, 척추 운동장해를 낮은 단계로 보거나 생명보험의 구 장해등급 기준을 불리하게 적용해 지급액이 줄어들 수 있는 상황이었습니다.

같은 척추 운동장해를 손해보험 장해분류표와 생명보험 장해등급분류표에서 각각 어느 단계로 인정받을 수 있는지가 쟁점이었습니다.

후유장해진단서의 흉요추 운동범위(전굴·후굴·측굴·회전) 측정값을 근거로 정상 대비 제한 정도를 정리했습니다.
손해보험에는 장해분류표 '척추에 심한 운동장해를 남긴 때' 40%를 적용했습니다.
생명보험에는 계약 시기에 맞는 장해등급분류표를 적용해 '척추에 고도의 운동장해를 영구히 남긴 때' 제3급에 해당함을 정리하고, 사고가 재해분류표상 추락(W00-W19)에 해당함을 함께 입증했습니다.
골절진단비, 재해입원보험금(약관상 공제일수 반영)까지 담보별로 빠짐없이 산정했습니다.

상기 근거로 손해보험 장해 40%, 생명보험 장해 3급을 적용해 손해사정하여 2개 보험사에 청구하였습니다. 이후 보험금이 지급되었습니다.

척추 유합술처럼 장해가 큰 경우에는 보험마다 적용하는 장해 기준표가 달라 결과가 크게 달라질 수 있습니다. 특히 오래된 생명보험은 장해 '등급'별 정액 지급 방식이 많아 해당 등급을 정확히 따져야 합니다.

※ 의뢰인 개인정보를 지우고 정리한 사례입니다. 같은 진단이라도 약관과 사실관계에 따라 결과는 달라질 수 있습니다.