상해사고 성공사례

손가락 끝마디 뼈가 부서졌는데, 후유장해진단서 없이도 장해보험금을 청구할 수 있나요?

반죽기계에 손가락 3개 골절, X선으로 '손가락뼈 일부 상실' 입증해 약 1,950만 원 산정

사고·발병 경위

50대 남성이 일터에서 기계로 면 반죽을 하던 중 손이 기계에 말려 들어가, 왼손 셋째·넷째·다섯째 손가락 끝마디 뼈가 골절되고 열린 상처를 입었습니다. 봉합술과 부목 고정 치료를 받았습니다.

손가락 장해는 보통 치료 종결 후 일정 기간이 지나 후유장해진단을 받아야 청구할 수 있다는 이유로, 보험금 청구가 상당 기간 미뤄지거나 장해 인정이 지연될 수 있는 상황이었습니다. 가입한 지 얼마 되지 않은 계약이라 심사도 까다로울 수 있었습니다.

뼈조각이 떨어져 나간 상태가 약관상 '손가락뼈 일부를 잃었을 때'에 해당하는지, 그리고 별도 후유장해진단서 없이 X선 등 객관적 자료로 이를 입증할 수 있는지가 핵심이었습니다.

장해분류표상 '손가락뼈 일부를 잃었을 때'는 근위지관절보다 먼 쪽의 손가락뼈를 잃었거나 뼈조각이 떨어져 있는 것이 X선 사진으로 명백한 경우라는 정의 규정을 근거로 제시했습니다.
보험사 자체 서류 안내에서도 절단 장해는 X선 필름 첨부로 확인하도록 되어 있다는 점을 들어, 진단서·수술기록지·X선 사진으로 후유장해 상태 입증을 대체했습니다.
셋째·넷째·다섯째 손가락에 각각 5%씩, 합산 15%를 적용하고, 같은 보험사의 상해보험과 건강보험 두 계약에 동시에 청구했습니다.

상기 근거로 두 계약 합계 약 1,950만 원을 손해사정하여 보험사에 청구하였습니다.

손가락뼈 일부가 떨어져 나간 경우처럼 장해 상태가 영상으로 명백하면, 약관 정의 규정을 근거로 오래 기다리지 않고 장해보험금을 청구할 수 있는 길이 있습니다.

※ 의뢰인 개인정보를 지우고 정리한 사례입니다. 같은 진단이라도 약관과 사실관계에 따라 결과는 달라질 수 있습니다.