작업 중 추락으로 척수를 다쳐 사지마비가 왔다면, 여러 보험의 장해·실손·입원비는 어떻게 받나요?

추락 척수손상 사지마비, 고도후유장해 90%·실손 회차별 청구(첫 청구 약 8,700만 원)

분야

상해사고 / 상해 고도후유장해·실손의료비·입원일당 (5개 보험사)

진단명

외상성 경수(척수)손상, 경추 골절, 신경인성 방광·장, 흉골 골절 등

처리

대표 손해사정사가 직접 처리한 사례 (2018년)

사고·발병 경위

50대 후반 남성이 신축 공사 현장에서 타일 자재를 끌어올리던 중 높은 곳에서 추락했습니다. 경추 후방고정술과 전방감압융합술을 받았으나 사지마비가 남아 배뇨·배변, 삼킴, 이동 등 일상생활 대부분에 보호자의 도움이 필요한 상태로 장기간 입원 재활을 이어갔습니다. 가족이 보험금 청구를 의뢰했습니다.

보험사의 최초 입장

가입된 보험이 5개 보험사에 나뉘어 있었고, 신경계 장해는 평가 방식이 복잡해 장해율이 낮게 평가될 수 있었습니다. 또 퇴원 없이 수년간 입원이 이어지면서 실손의료비의 보상 기간 제한과 입원일당의 '같은 입원' 규정 때문에 일부 기간이 보상에서 빠질 수 있는 상황이었습니다.

핵심 쟁점

사지마비 상태를 약관상 장해지급률 80% 이상의 '고도후유장해'로 인정받을 수 있는지, 그리고 장기 계속입원 중의 실손의료비와 입원일당을 어떤 기간 단위로 청구할 수 있는지가 쟁점이었습니다.

손해사정사로서의 대응

• 재활의학과 장해평가의 근력·경직·배뇨배변·삼킴 상태를 약관의 '신경계 장해 – 일상생활 기본동작 제한' 항목에 하나씩 대입해 이동동작 40%, 음식물 섭취 10%, 배변·배뇨 20%, 목욕 10%, 옷 입고 벗기 10%, 합계 90%로 정리해 고도후유장해 정액 보험금을 청구했습니다.
• 골절수술비는 '매 수술마다 지급' 조항에 따라 수술 2회분을 모두 반영했습니다.
• 실손의료비는 최초 입원일부터 365일 보상 후 90일 보상 제외 구간이 반복되는 구조를 기간표로 정리해, 보상 대상 기간의 의료비를 회차별로 나누어 청구했습니다.
• 입원일당은 '같은 입원이라도 최종 입원일부터 180일이 지나도록 계속 입원 중이면 그 다음 날을 퇴원일로 본다'는 약관 규정을 근거로 새로운 입원으로 보아 회차별로 이어서 청구했습니다.

결과

이 사례의 교훈

중증 장해는 한 번의 청구로 끝나지 않습니다. 장해율을 약관 항목별로 꼼꼼히 맞추고, 장기 입원 중 실손·입원일당은 약관의 기간 규정을 따라 회차별로 계속 챙겨야 받을 수 있는 보험금이 빠지지 않습니다.

※ 의뢰인 개인정보를 지우고 정리한 사례입니다. 같은 진단이라도 약관과 사실관계에 따라 결과는 달라질 수 있습니다.

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