상해사고 성공사례

손가락이 절단됐는데, 6개월을 기다리지 않고 바로 장해보험금을 청구할 수 있나요?

반죽기계에 손가락 절단, 장해진단서 없이 X-ray로 장해 입증해 약 4,180만 원 산정

사고·발병 경위

30대 식당 주방 근로자가 면 반죽 기계에 손이 말려 들어가 둘째·셋째 손가락이 절단되고 넷째 손가락이 으스러지는 골절을 입었습니다. 접합술과 혈관 문합술, 절단술, 피판술 등 여러 차례 수술을 받았습니다.

후유장해는 보통 치료 종결 후 장해진단서로 평가하기 때문에, 수상 직후에는 장해 평가 시기가 아니라며 장해보험금 지급을 미룰 수 있는 상황이었습니다.

절단처럼 결과가 명백한 장해를 수상 한 달여 만에 장해진단서 없이 진단서·수술기록·X-ray로 입증해 바로 청구할 수 있는지가 쟁점이었습니다.

약관 장해분류표의 '손가락뼈 일부를 잃었을 때' 정의(근위지관절보다 먼 쪽 뼈를 잃었거나 뼈조각이 떨어져 있는 것이 X-ray로 명백한 경우)를 근거로 제시했습니다.
보험사 스스로 '사지절단은 절단부위·환자상태 기재와 X-ray 필름 첨부로 대체 가능'하다고 안내한 서류 기준을 인용해 장해진단서 없이 입증했습니다.
둘째·셋째 손가락 절단과 넷째 손가락의 떨어진 뼈조각을 각각 5%로 보아 합산 15%를 적용하고, 2개 계약의 후유장해보험금을 함께 산정했습니다.
골절 진단비, 수술 3회분 수술비, 입원일당 등 생명보험과 손해보험의 다른 담보도 빠짐없이 청구했습니다.

상기 근거로 손해보험사·생명보험사 합계 약 4,180만 원을 손해사정하여 각 보험사에 청구하였습니다.

절단처럼 장해가 명백한 경우에는 장해진단서를 오래 기다리지 않아도 X-ray와 수술기록으로 장해를 입증할 수 있습니다. 보험사의 서류 안내 기준을 확인하면 보험금을 더 빨리 받을 수 있습니다.

※ 의뢰인 개인정보를 지우고 정리한 사례입니다. 같은 진단이라도 약관과 사실관계에 따라 결과는 달라질 수 있습니다.