상해사고 성공사례

직업이 바뀐 걸 보험사에 알렸는데도 '늦게 알렸다'며 보험금을 깎겠다고 한다면?

직업변경 알린 당일 사고, 보험사 비례보상 주장 반박하고 손 장해 50%로 약 5,500만 원 산정

사고·발병 경위

30대 초반 식품 배송기사가 물건을 싣는 작업 중 지게차에 오른손이 눌리는 사고를 당했습니다. 골절 고정술과 여러 차례 봉합술 후 복합부위통증증후군(CRPS) 진단까지 받았고, 손가락과 손목이 거의 움직이지 않는 장해가 남았습니다.

보험사가 위탁한 손해사정법인은 "가입자의 직업급수가 2급에서 3급으로 바뀌었는데 즉시 알리지 않은 상태에서 사고가 났다"며, 직업변경에 따른 비례보상(보험금 삭감)을 해야 한다고 주장했습니다.

가입 후 이직 과정에서 직업급수가 바뀐 것이 상법상 '위험의 현저한 증가'에 해당하는지, 그리고 사고 전에 변경 사실을 알렸는데도 비례보상을 적용할 수 있는지가 쟁점이었습니다.

고용보험 이력과 재직증명서로 가입 당시부터 사고 때까지 배송 업무가 계속되었고, 중간 직장의 추가 업무도 직업분류상 같은 3급이어서 위험이 현저히 늘어나지 않았다는 점을 입증했습니다.
중간에 2급으로 낮춰진 것은 가입자가 직무 변경을 알렸을 때 보험설계사가 잘못 안내해 조정한 것이므로 가입자 책임이 아니며, 보험업법 제102조에 따라 그 책임은 보험사에 귀속된다고 주장했습니다.
가입자가 사고 당일 사고 발생 전에 보험사에 직업 변경을 알린 사실을 근거로, '알리지 않은 상태에서 사고'라는 비례보상의 전제와 인과관계가 성립하지 않는다는 의견서를 제출했습니다.
손가락 장해 30%와 손목관절 장해 20%를 합산한 50%를 2건의 증권에 각각 적용해 장해보험금을 산정했습니다.

상기 근거로 상해후유장해보험금 약 5,500만 원을 손해사정하여 보험사에 청구하였으며, 비례보상 적용이 부당하다는 의견서도 함께 제출하였습니다.

직업이 바뀌면 보험사에 알려야 하지만, 이미 알렸거나 실제 위험이 크게 달라지지 않았다면 비례보상 주장은 다툴 여지가 있습니다. 설계사를 통해 직업을 변경했다면 그 경위와 기록을 꼭 남겨 두는 것이 좋습니다.

※ 의뢰인 개인정보를 지우고 정리한 사례입니다. 같은 진단이라도 약관과 사실관계에 따라 결과는 달라질 수 있습니다.