상해사고 성공사례

보험사가 "수술 후에 장해를 다시 평가하자"며 후유장해보험금을 미루는데, 기다려야 하나요?

"수술 후 재평가" 주장에 180일 규정으로 맞서 장해 20%·약 4,800만 원 지급 요청

사고·발병 경위

50대 청소 근로자가 작업 중 통나무를 들다 어깨 힘줄과 이두박근이 파열되었습니다. 석고고정과 물리치료 등 보존적 치료를 받았지만 사고 후 6개월이 지나서도 어깨 운동범위가 정상의 절반 이하로 줄어든 상태였습니다.

보험사는 종합병원 재평가에서 '구축에 대한 수술적 치료가 필요하다'는 소견이 나오자, 아직 '치유된 후'가 아니므로 장해 평가 대상이 아니며 수술 후 다시 평가해야 한다고 주장했습니다.

치료가 더 필요하다는 소견이 있어도, 사고일로부터 180일이 지났다면 그 시점의 상태로 장해지급률을 확정해야 하는지가 쟁점이었습니다.

약관 '보험금 지급에 관한 세부규정'의 '180일 이내 장해지급률이 확정되지 않으면 180일이 되는 날의 진단으로 고정될 상태를 장해지급률로 정한다'는 조항을 근거로 제시했습니다.
180일 규정의 취지는 장해 고착 여부를 이유로 보험금 지급이 지나치게 늦어지는 것을 막는 데 있다는 금융감독원 회신 내용을 소명자료로 첨부했습니다.
180일 시점 상태로 장해를 정하고 이후 악화되면 새로 정한다는 취지의 판결을 근거로, 지금 확정해도 피보험자에게 불리하지 않다는 점을 정리했습니다.
보험사가 의뢰한 재평가 결과 어깨 운동범위가 정상의 1/4 이하로 제한된 점을 오히려 근거로 삼아, 최초 청구(10%)보다 높은 지급률 20%를 주장했습니다.

상기 근거로 장해지급률 20%에 해당하는 약 4,800만 원과 회사 단체보험의 후유장해보험금 약 500만 원을 손해사정하여 각 보험사에 청구하였으며, 의견서를 통해 그 지급을 요청하였습니다.

"수술 후 재평가"를 이유로 장해보험금을 미루더라도, 사고 후 180일이 지났다면 약관상 그 시점의 상태로 장해를 정해 청구할 수 있습니다. 보험사가 의뢰한 재평가 결과가 오히려 더 높은 장해의 근거가 되기도 합니다.

※ 의뢰인 개인정보를 지우고 정리한 사례입니다. 같은 진단이라도 약관과 사실관계에 따라 결과는 달라질 수 있습니다.