상해사고 성공사례

농사짓는 사람인데 며칠 친구 일을 돕다 다쳤습니다. 직업을 알리지 않았다며 보험금을 깎을 수 있나요?

며칠 돕다 손가락 절단, 직업변경 비례보상 반박하며 3개사 약 9,170만 원 청구

사고·발병 경위

50대 후반 과수원 농업인이 친구가 운영하는 떡방앗간 일을 며칠 도와주던 중 떡 만드는 기계에 오른손이 말려 들어갔습니다. 혈관·신경·힘줄 손상과 골절로 여러 수술을 받았고 결국 두 손가락을 절단했으며, 다섯 손가락 모두에 운동제한이 남았습니다.

손해보험사는 피보험자가 '농업인(직업급수 1급)'으로 가입했는데 사고 당시에는 2급에 해당하는 일을 하다 다쳤으므로 직업 위험이 변경·증가했다며, 보험료율 비율에 따라 보험금을 깎는 비례보상을 주장했습니다.

며칠간의 호의적인 도움이 약관상 '계약 후 알릴 의무'의 대상인 직업·직무 변경에 해당하는지가 핵심이었습니다.

약관의 '직업 또는 직무'는 생계 유지를 위해 일상적·계속적으로 하는 업무를 뜻한다는 금융분쟁조정 사례(2001-34)를 근거로, 생계 목적도 계속성도 없는 4일간의 도움은 직업 변경이 아니라고 반박했습니다.
통지의무 대상인 '위험의 현저한 변경·증가'는 그 위험을 알았다면 계약을 맺지 않았거나 그 보험료로는 인수하지 않았을 사실을 말한다는 대법원 2003다18494 판결을 들어, 같은 계열 생명보험사에 이미 더 높은 직업급수로 가입돼 있어 보험사도 위험을 알 수 있었다는 점을 지적했습니다.
보험계약자 등의 불이익변경 금지(상법 제663조)에 비추어 약관을 상법 취지대로 해석해야 한다고 정리하고, 비례보상 없는 전액 지급을 요청하는 의견서를 제출했습니다.
다섯 손가락 장해를 각각 장해분류표에 적용(합산 40%)하고, 생명보험 2곳과 손해보험 3개 계약에 동시에 청구했습니다.

상기 근거로 3개 보험사 합계 약 9,170만 원을 손해사정하여 각 보험사에 청구하였고, 비례보상 삭감 주장에 대해서는 별도 의견서로 전액 지급을 요청하였습니다.

일시적·호의적으로 다른 일을 하다 다친 경우는 약관상 직업·직무 변경으로 보기 어렵습니다. 보험사가 비례보상을 주장하면 '계속성'과 '생계 목적'이 있었는지부터 따져 봐야 합니다.

※ 의뢰인 개인정보를 지우고 정리한 사례입니다. 같은 진단이라도 약관과 사실관계에 따라 결과는 달라질 수 있습니다.