상해사고 성공사례

척추뼈 4개를 고정하는 수술을 받았다면, 장해진단서 없이도 후유장해보험금을 청구할 수 있나요?

낙하물 흉추 골절 4개 척추 유합, 장해진단 기다리지 않고 약관 판정기준으로 약 6,800만 원 조기 청구

사고·발병 경위

40대 남성 근로자가 공장에서 작업하던 중 위에서 작업 기계가 떨어져 등에 충격을 받아 흉추 압박골절을 입었습니다. 흉추 10번부터 요추 1번까지 4개의 척추체를 기구로 고정하는 후방유합술을 받았습니다.

일반적으로 후유장해보험금은 치료가 끝난 뒤 장해진단을 받아야 청구할 수 있다고 안내되는 경우가 많아, 장해 평가가 나올 때까지 청구가 상당 기간 미뤄질 수 있는 상황이었습니다.

척추 유합술 사실만으로 약관상 장해 등급을 바로 확정할 수 있는지, 즉 장해진단서 없이 수술기록과 영상자료만으로 장해보험금을 청구할 수 있는지가 쟁점이었습니다.

약관 장해분류표의 판정기준에 '골절 등으로 4개 이상의 척추체를 유합 또는 고정한 상태'는 '척추에 심한 운동장해'로 규정되어 있음을 확인했습니다.
수술기록과 X-ray 사진으로 4개 척추체 고정 사실을 입증해 장해진단서를 대체하고, 지급률 40%를 적용했습니다.
그 결과 사고 후 약 2개월 만에 손해사정서를 작성해 2개 보험사에 동시에 청구할 수 있었습니다.
상해입원급여금, 상해간병비(입원 31일째 지급 조건), 골절·5대골절 진단 및 수술 위로금, 상해수술비 등 담보별 보험금도 함께 산정했습니다.

상기 근거로 2개 보험사 합계 약 6,800만 원을 손해사정하여 각 보험사에 청구하였습니다.

척추 고정·유합술처럼 약관에 장해 판정기준이 객관적으로 정해진 경우에는 치료 종결과 장해진단을 기다리지 않고도 장해보험금을 먼저 청구할 수 있습니다. 약관의 판정기준을 확인하면 보상 시기를 크게 앞당길 수 있습니다.

※ 의뢰인 개인정보를 지우고 정리한 사례입니다. 같은 진단이라도 약관과 사실관계에 따라 결과는 달라질 수 있습니다.