교통사고 후 2년 넘게 입원하다 신부전으로 숨졌다면, 사망보험금을 받을 수 있을까?

교통사고 후 977일 입원 중 신부전 사망 → 상당인과관계로 재해사망 등 3개사 청구(사정서 기준)

분야

사망 / 상해사망(교통사고 후 사망)

진단명

제3요추 골절·탈구(Chance 골절), 단장증후군, 신경성 방광, 하반신 마비 → 장기 입원 중 패혈성 쇼크·급성신부전으로 사망

처리

대표 손해사정사가 직접 처리한 사례 (2013~2016년)

사고·발병 경위

50대 여성 피보험자가 가족이 운전하던 승용차에 타고 가다 교차로 교통사고를 당했습니다. 허리뼈(제3요추)가 부러지고 어긋나는 큰 부상과 함께 단장증후군, 신경성 방광, 하반신 마비가 남았고, 여러 병원을 거치며 요양병원에서 장기 입원 치료를 받았습니다. 사고 직후부터 손해사정을 맡아 사망 전에는 장해보험금을 먼저 청구했습니다. 그러다 사고 후 약 2년 8개월(총 977일) 동안 이어진 입원 중 패혈성 쇼크에 따른 다발성 장기부전으로 급성신부전이 생겨 숨졌습니다.

보험사의 최초 입장

사망진단서상 직접 사인이 급성신부전이었고 사고로부터 2년이 훨씬 넘게 지난 뒤의 사망이었기 때문에, 보험사가 교통사고(재해·상해)가 아닌 질병으로 인한 사망으로 볼 여지가 있는 상황이었습니다. 또 2년 넘게 계속된 입원에 대해서는 보상 한도일수가 지났다는 이유로 입원급여금을 더 지급하지 않을 수 있었습니다.

핵심 쟁점

• 교통사고로 다친 뒤 장기 입원 중 생긴 급성신부전 사망이 사고와 상당한 인과관계가 있는 '재해(상해)의 직접 결과'인지
• 977일 동안 끊이지 않고 이어진 입원에서, 약관상 '새로운 입원'으로 보아 입원급여금을 다시 받을 수 있는 기간이 있는지
• 피보험자가 가입한 여러 보험(생명보험·손해보험·공제상품)에서 사망 후 받을 수 있는 담보가 무엇인지

손해사정사로서의 대응

• 사망 전 단계에서는 척추 운동장해와 흉복부장기 장해 등을 근거로 장해보험금을 청구했습니다.
• 사망 후에는 사고 → 척추 손상·하반신 마비 → 장기 입원 → 패혈성 쇼크·급성신부전으로 이어지는 경과를 의무기록으로 정리하고, 상해로 입원 치료 중 상당인과관계가 있는 원인으로 사망한 경우 상해(재해)사망에 해당한다는 대법원 판례(99다67147, 2006다72734)를 근거로 제시했습니다.
• 입원급여금은 '최종 입원의 퇴원일부터 180일이 지나 시작한 입원은 새로운 입원으로 본다'는 약관 규정을 적용해, 계속 입원 기간을 보상 기간과 보상 제외 기간으로 나누어 다시 받을 수 있는 일수를 산정했습니다.
• 가입된 계약 6건을 모두 확인해 재해·상해사망보험금, 유족연금, 사망위로금, 남은 교통재해장해연금, 입원급여금, 입원 실손의료비를 빠짐없이 찾아, 3개 보험사에 각각 손해사정서를 제출했습니다.

결과

이 사례의 교훈

교통사고 뒤 오래 입원하다 합병증으로 돌아가셨다면, 사망진단서의 직접 사인이 질병명이더라도 사고와의 인과관계를 따져 상해(재해)사망보험금을 청구할 수 있습니다. 오래 이어진 입원도 약관의 '새로운 입원' 규정에 따라 입원급여금을 다시 받을 수 있는 기간이 생기므로, 가입한 모든 계약의 담보를 함께 확인해 보세요.

※ 의뢰인 개인정보를 지우고 정리한 사례입니다. 같은 진단이라도 약관과 사실관계에 따라 결과는 달라질 수 있습니다.

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