병원 진단 없이 숨진 채 발견됐고 사인이 '급성심근경색 추정'이라면, 보험금을 받을 수 있을까?

생전 진단 없는 급사, 사인 '임상적 추정' → 트로포닌 검사·검안소견서로 입증, 전액 지급

분야

질병보험금 / 급성심근경색(추정) 사망

진단명

급성심근경색(I21.9, 시체검안서상 임상적 추정)

처리

대표 손해사정사가 직접 처리한 사례 (2025년)

사고·발병 경위

40대 여성 피보험자가 갑자기 쓰러져 응급실로 옮겨졌지만 숨졌습니다. 경찰에 변사로 신고되어 검안의가 검안을 했고, 사망진단서(시체검안서)에는 직접 사인이 '급성심근경색(I21.9)'으로, 병명은 '임상적 추정'으로, 사망의 종류는 '병사'로 적혔습니다. 유족이 피보험자가 가입한 손해보험사 보험의 보험금 청구를 의뢰했습니다.

보험사의 최초 입장

살아 있을 때 병원에서 심전도·심장효소 검사로 급성심근경색을 확정 진단받은 기록이 없고, 사망진단서의 병명도 '최종 진단'이 아닌 '임상적 추정'이었기 때문에, 보험사가 약관상 진단 확정 요건을 갖추지 못했다고 볼 수 있는 상황이었습니다.

핵심 쟁점

• 생전 확정 진단 없이 사망하고 사인이 '임상적 추정'으로 기재된 경우에도 급성심근경색으로 인정받을 수 있는지
• 이를 뒷받침할 객관적인 의학 자료가 있는지

손해사정사로서의 대응

• 응급실에서 시행한 심장효소 검사(트로포닌)에서 수치가 1.143으로 높게 나온 사실을 확인했습니다. 정상적인 심근에서는 트로포닌이 거의 측정되지 않고, 수치가 올라간 것은 심근 손상이 있다는 뜻이라는 점이 핵심 근거였습니다.
• 검안의의 검안소견서를 확보했습니다. 소견서에는 외력에 의한 특이점이 없고, 심장마비로 숨진 사체에서 흔히 보이는 국소적 울혈 등이 보였으며, 트로포닌 검사 결과와 유족 진술, 경찰 조사를 종합해 사망 원인을 급성심근경색으로 판단했다는 내용이 담겼습니다.
• 이 자료들을 근거로 이번 사망이 급성심근경색에 의한 것임을 정리해 보험금을 청구했습니다.

결과

이 사례의 교훈

갑자기 돌아가셔서 생전 진단이 없고 사인이 '추정'으로만 적혀 있어도 포기하지 마세요. 응급실 검사 결과와 검안의 소견처럼 남아 있는 객관적 자료를 모으면 급성심근경색을 인정받을 수 있습니다.

※ 의뢰인 개인정보를 지우고 정리한 사례입니다. 같은 진단이라도 약관과 사실관계에 따라 결과는 달라질 수 있습니다.

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