질병보험금 성공사례

대장 용종 떼어냈는데 '제자리암'이라며 소액만? 일반암 진단비 받을 수 있을까?

대장 점막내암 상피내암 코드 → 일반암 진단비·수술비 지급

사고·발병 경위

40대 남성 의뢰인이 건강검진 대장내시경에서 용종 여러 개가 발견되어 내시경 점막절제술을 받았습니다. 조직검사 결과 암세포가 점막층 안에 머물러 있는 '점막내 선암'으로 확인되었습니다.

진단서에 '제자리암종(D01.0)' 코드가 기재되어 있어, 그대로 두면 일반암 진단비가 아니라 금액이 훨씬 적은 상피내암(제자리암) 진단비만 받을 수 있는 상황이었습니다.

점막을 넘어 점막고유층까지 침범했지만 점막하층까지는 가지 않은 '대장 점막내암'을 보험약관상 일반암으로 볼지, 상피내암으로 볼지.

조직검사 결과지를 분석해 종양이 상피세포층의 기저막을 넘어 점막고유층을 침범한 상태임을 확인했습니다.
의뢰인의 약관은 암과 상피내암을 나눌 때 별도의 병기 분류 기준(TNM 등)을 끌어오지 않고 한국표준질병사인분류(KCD)의 분류 기준과 용어만 쓰고 있었습니다.
이런 약관에서는 대장 점막내암을 상피내암으로 따로 분류할 근거가 없으며, 약관이 애매하면 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 대법원 판례(2011다1118 등)를 근거로 일반암 진단비와 암수술비를 청구하는 손해사정서를 제출했습니다.

상피내암 기준의 소액 진단비가 아닌 일반암 기준으로 진단비와 수술비가 지급되었습니다.

대장 점막내암은 진단서 코드만 보고 판단하면 안 됩니다. 가입 시기의 약관 문구와 조직검사 결과에 따라 일반암 진단비 대상이 될 수 있으니, 특히 예전에 가입한 보험이라면 꼭 확인해 보시기 바랍니다.

※ 의뢰인 개인정보를 지우고 정리한 사례입니다. 같은 진단이라도 약관과 사실관계에 따라 결과는 달라질 수 있습니다.