고지의무 위반이라며 뇌출혈 보험금을 거절당했다면, 정말 못 받는 걸까?

고지의무 위반 부지급 → 인과관계 없음 입증, 보험금 지급

분야

질병보험금

진단명

급성 경막하 혈종(비외상성, I62.0)

처리

대표 손해사정사가 직접 처리한 사례 (2022년)

사고·발병 경위

40대 남성 의뢰인이 어지러움과 구토 증상으로 병원에 갔다가 대학병원으로 옮겨져 '급성 경막하 혈종(비외상성 뇌출혈)'을 진단받고 뇌혈관질환·뇌졸중 진단비 등을 청구했습니다.

보험사의 최초 입장

대형 손해보험사는 의뢰인이 가입 전 뇌전증으로 통원하며 약을 먹은 사실을 알리지 않았다며 계약 해지와 보험금 부지급을 통보했습니다. 보험사가 받은 의료자문은 "뇌전증 약이 혈소판 감소를 일으켰고, 이 때문에 뇌출혈이 생겼을 가능성을 배제할 수 없다"는 내용이었습니다.

핵심 쟁점

알리지 않은 병력(뇌전증 치료)과 이번 뇌출혈 사이에 인과관계가 있는지 여부입니다. 상법 제655조 단서와 약관에 따르면 고지의무 위반이 있더라도 그 사실이 보험사고에 영향을 주지 않았다면, 계약 해지와는 별개로 보험금을 지급해야 합니다.

손해사정사로서의 대응

• 보험사 논리의 핵심인 '약물 때문에 생긴 혈소판 감소증'의 의학적 기준을 문헌으로 정리했습니다.
• 발병 당일부터 퇴원할 때까지 의뢰인의 혈소판 수치가 줄곧 정상 범위였다는 점을 검사 결과로 입증했습니다.
• 가입 전 다니던 의원에 소견을 받아, 당시 혈소판 수치 검사 기록도 혈소판 감소증 진단도 없었다는 점을 확인했습니다.
• 치료한 주치의에게서 "혈소판 감소증은 없었으며 해당 약 복용과 이번 뇌출혈 사이의 인과관계는 없을 것"이라는 소견을 받았습니다. 치료 중에도 같은 약을 계속 먹었다는 점도 혈소판 감소 부작용이 없었다는 근거로 제시했습니다.
• 고지의무 위반과 보험사고 사이에 인과관계가 없으면 보험금을 지급해야 한다는 대법원 판례(2010다25353 등)를 근거로, 진단비·입원비·실손의료비와 보험료 납입면제까지 포함해 청구하는 손해사정서를 제출했습니다.

결과

이 사례의 교훈

고지의무 위반으로 계약이 해지되더라도 숨긴 병력과 이번 질병 사이에 인과관계가 없다면 보험금을 받을 수 있습니다. 이때 보험사 의료자문의 '가능성을 배제할 수 없다'는 표현에 맞서려면 실제 검사 수치와 주치의 소견 같은 객관적 자료가 중요합니다.

※ 의뢰인 개인정보를 지우고 정리한 사례입니다. 같은 진단이라도 약관과 사실관계에 따라 결과는 달라질 수 있습니다.

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