질병보험금 성공사례

직장 유암종 진단서에 D37(경계성)이 적혀 있다면, 일반암 진단비는 못 받을까?

진단서 D37 직장 유암종 → 여러 보험사에서 일반암 진단비 지급

사고·발병 경위

50대 남성 의뢰인이 대장내시경에서 발견된 용종 여러 개를 떼어냈습니다. 조직검사에서 그중 하나가 0.5cm가 안 되는 직장 신경내분비종양(유암종)으로 확인되었고, 점막하층까지 침범한 상태였습니다. 의뢰인은 여러 보험사의 암보험에 가입해 있었습니다.

진단서에 '행동양식 불명 또는 미상의 신생물(D37.5)', 즉 경계성 종양 코드가 기재되어 있었습니다. 이 때문에 일반암 진단비가 아니라 금액이 훨씬 적은 경계성 종양 보험금 대상으로 볼 수 있는 상황이었습니다.

진단서 코드가 D37로 발급된 직장 유암종을 보험약관상 '악성신생물(암)'로 볼 수 있는지 여부.

국제종양분류(ICD-O), 한국표준질병사인분류(KCD), 미국암병기위원회(AJCC) 기준에서 이 조직형(신경내분비종양 1등급)은 모두 악성(/3, C20)으로 분류된다는 점을 정리했습니다.
반면 국내 병리학회의 일부 지침은 1cm 미만 유암종을 경계성으로 분류하도록 권고합니다. 이처럼 어느 기준을 쓰느냐에 따라 분류가 달라진다면 약관이 여러 뜻으로 읽히는 것이므로, 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 '작성자 불리의 원칙'을 적용해야 한다고 주장했습니다.
직장 유암종을 악성암으로 인정한 대법원 판례(2017다256828 등)와 한국소비자원 조정 사례를 근거로, 보험사별로 손해사정서를 작성해 제출했습니다.

여러 보험사에서 일반암 진단비가 지급되었습니다. 일부 계약은 이후 보험료 납입면제도 함께 청구했습니다.

직장 유암종은 진단서에 D코드(경계성)가 적혀 있어도 약관과 판례에 따라 일반암으로 인정받을 수 있습니다. 진단서 코드만 보고 미리 포기하지 마시기 바랍니다.

※ 의뢰인 개인정보를 지우고 정리한 사례입니다. 같은 진단이라도 약관과 사실관계에 따라 결과는 달라질 수 있습니다.