질병보험금 성공사례

난소 '경계성 종양'이라는데, 일반암 진단비를 받을 수 있을까?

KCD 개정 쟁점 극복 → 일반암 진단비·수술비·입원비 지급

사고·발병 경위

의뢰인은 난소에 생긴 종양으로 복강경 난소·난관 절제술을 받았습니다. 조직검사 결과는 '점액성 경계성 종양'이었고, 주치의는 진단서에 난소암(C56.9)으로 기재했습니다. 의뢰인의 보험은 15년도 더 전에 가입한 상품이었습니다.

병리 진단명이 '경계성 종양'이고 가입 당시 질병분류 기준으로는 경계성 종양(D39)에 해당할 수 있어, 일반암이 아닌 경계성 종양 보험금(소액)을 지급하는 것으로 처리될 수 있는 상황이었습니다.

난소 경계성 종양을 보험약관상 일반암으로 볼지, 경계성 종양으로 볼지. 그리고 가입 당시와 진단 당시 중 어느 시점의 질병분류(KCD)를 적용할지.

난소 경계성 종양의 질병 코드가 시기에 따라 바뀐 과정을 정리했습니다. 4차 KCD에서는 악성(C56)이었다가 5~7차에서는 경계성(D39)으로 분류되었고, 2021년 시행된 8차 KCD에서 다시 악성(C56)으로 바뀌었습니다.
주치의가 진단 시점의 최신 기준(8차 KCD)에 따라 난소암(C56.9)으로 진단한 것이 의학적으로 적정하다는 점을 주치의 소견으로 확인했습니다.
진단 시점의 최신 KCD로 새로 질병에 포함되면 보험금을 지급하는 것이 타당하다는 금융감독원 지침과 대법원 판례(2017다256828)를 제시했습니다.
보험사가 가입 시점 기준을 고집하더라도, 이 계약의 가입 당시 기준(4차 KCD) 역시 악성으로 분류했다는 점을 함께 지적했습니다.

일반암 진단비, 암수술비, 입원 보험금이 지급되었습니다.

같은 '경계성 종양'이라도 질병분류 개정과 가입 시점에 따라 일반암으로 인정될 수 있습니다. 특히 오래된 암보험이라면 가입 당시 기준과 진단 당시 기준을 모두 확인해 보는 것이 좋습니다.

※ 의뢰인 개인정보를 지우고 정리한 사례입니다. 같은 진단이라도 약관과 사실관계에 따라 결과는 달라질 수 있습니다.