갑자기 돌아가셨는데 생전 진단이 없다면, 급성심근경색 진단비는 못 받을까?

부검 소견으로 급성심근경색 진단비 인정 → 2개 보험사 질병사망·진단비 전액 지급

분야

사망·후유장해 / 질병보험금

진단명

허혈성 심장질환에 의한 급사(급성심근경색 추정, 부검 소견상 고도의 관상동맥 경화)

처리

대표 손해사정사가 직접 처리한 사례 (2023년)

사고·발병 경위

피보험자가 병원에서 검사나 진단을 받을 틈도 없이 갑자기 사망했습니다. 부검 결과 심장 관상동맥 하나가 동맥경화로 90% 정도 막혀 있었고, 사인은 '허혈성 심장질환에 의한 급사(급성심근경색으로 추정)'로 나왔습니다. 유족은 보험사 2곳에 질병사망보험금과 급성심근경색 진단비 등을 청구했습니다.

보험사의 최초 입장

급성심근경색 진단비는 원칙적으로 전문의가 심전도·혈액검사 등으로 진단을 확정해야 지급됩니다. 생전에 진단받은 기록이 없고 부검 결과도 '추정'이라는 표현이어서, 진단비를 지급하지 않을 수 있는 상황이었습니다.

핵심 쟁점

생전 진단 없이 사망한 경우, 부검감정서의 '급성심근경색 추정' 소견을 약관상 급성심근경색 '진단 확정'으로 볼 수 있는지.

손해사정사로서의 대응

• 약관에는 피보험자가 사망해 전문의 진단을 받을 수 없는 경우에 대한 별도 규정이 있습니다. 이때는 부검 같은 사인 확인을 진단으로 볼 수 있다는 점을 짚었습니다.
• 부검 결과로 급성심근경색 진단비 지급 책임을 인정한 금융감독원 분쟁조정 결정을 근거로 제시했습니다.
• 부검감정서상 사인이 급성심근경색(가능성)으로 되어 있는 경우 보험금 지급을 일률적으로 거절하지 말라는 금융감독원 감독행정 지침도 함께 제출했습니다.
• 부검감정서의 관상동맥 소견을 분석해 급성심근경색으로 인한 사망임을 구체적으로 소명했습니다.

결과

이 사례의 교훈

갑작스러운 사망으로 생전 진단이 없더라도 부검 결과와 약관 규정에 따라 급성심근경색 진단비를 받을 수 있습니다. 부검감정서는 진단비 청구의 핵심 자료가 되니 꼭 확보해 두시기 바랍니다.

※ 의뢰인 개인정보를 지우고 정리한 사례입니다. 같은 진단이라도 약관과 사실관계에 따라 결과는 달라질 수 있습니다.

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