사망 원인이 '미상'인데, 뇌출혈 진단비와 질병사망보험금을 받을 수 있을까?

생전 진단 없이 사망했지만 뇌출혈 진단비·질병사망·실손 전액 지급

분야

사망·후유장해

진단명

사인 미상 급사(사망 직전 대뇌동맥류 발견) → 뇌출혈로 인한 사망 인정

처리

대표 손해사정사가 직접 처리한 사례 (2024년)

사고·발병 경위

70대 남성 피보험자가 아침에 집에서 의식이 없는 상태로 발견되어 대학병원으로 옮겨졌지만 끝내 숨졌습니다. 사망진단서의 사망 원인은 '미상'이었습니다. 그런데 며칠 전 허리 수술을 앞두고 받은 검사에서 뇌동맥류가 발견되어, 대형병원에서 동맥류 수술을 받기로 일정이 잡혀 있었습니다.

보험사의 최초 입장

사망 원인이 '미상'으로 되어 있고 뇌출혈을 병리학적으로 진단한 기록이 없어, 뇌출혈 진단비는 물론 질병사망보험금 지급도 쉽지 않은 상황이었습니다.

핵심 쟁점

생전에 뇌출혈 진단을 받지 못하고 갑자기 숨진 경우에도 약관상 '뇌출혈 진단 확정'으로 볼 수 있는지.

손해사정사로서의 대응

• 약관에는 피보험자가 사망해 검사로 진단을 확정할 수 없을 때, 생전에 그 질병으로 진단이나 치료를 받고 있었다는 기록이 있으면 진단 확정으로 본다는 조항이 있습니다. 이 조항을 근거로 삼았습니다.
• 급격한 사망으로 병리 진단을 할 수 없는 경우를 고려해 약관을 개선한 금융감독원 보도자료를 함께 제시했습니다.
• 사망 며칠 전 뇌동맥류 발견, 대형병원 전원, 수술 계획으로 이어진 의무기록을 순서대로 정리했습니다. 이를 통해 이번 사망이 동맥류 파열에 따른 뇌출혈로 인한 급사라는 점을 소명했습니다.
• 사망 전 입원치료비에 대한 실손의료비도 함께 청구했습니다.

결과

이 사례의 교훈

사망 원인이 '미상'으로 되어 있어도 사망 전 진료 기록을 잘 살펴보면 진단비와 사망보험금을 받을 수 있습니다. 갑작스럽게 가족을 잃었다면 최근 진료 기록부터 확인해 보시기 바랍니다.

※ 의뢰인 개인정보를 지우고 정리한 사례입니다. 같은 진단이라도 약관과 사실관계에 따라 결과는 달라질 수 있습니다.

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