보험 가입 전에 앓았던 암이 재발했다면, 간편심사보험에서 암진단비를 못 받을까?

간편보험 가입 전 암 재발 → 감독행정 근거로 암진단비 등 약 3,350만 원 청구(사정서 기준)

분야

질병보험금

진단명

폐 선암 재발(C34)

처리

대표 손해사정사가 직접 처리한 사례 (2022년)

사고·발병 경위

피보험자는 과거 폐암 치료를 받은 적이 있었고, 이후 간편심사 방식의 건강보험에 가입했습니다. 가입 후 암보장개시일이 지나 폐암 재발 소견이 나와 방사선·항암 병용치료와 표적항암제 치료를 받게 되었습니다.

보험사의 최초 입장

보험 가입 전에 이미 걸렸던 암이므로, 보험기간 중 새로 진단된 암이 아니라는 주장이 나올 수 있었습니다. 상법상 '보험사고가 이미 발생한 계약은 무효'라는 규정을 들어 지급을 거절할 여지도 있었습니다.

핵심 쟁점

• 가입 전 앓았던 암의 재발을 '암보장개시일 이후 진단 확정된 암'으로 볼 수 있는지
• 간편심사보험에서 가입 전 병력을 이유로 보험금을 거절할 수 있는지

손해사정사로서의 대응

• 간편심사보험은 가입 전 5년 이내 병력을 청약서 질문이나 보상 요건으로 삼지 않는다는 점을 짚었습니다.
• 간편심사보험은 보험료를 산출할 때 가입 전 질병을 빼지 않았으므로, 그 이유로 지급을 거절할 수 없다는 금융감독원 감독행정 내용을 근거로 냈습니다.
• 가입 전 진단받은 암이 보장개시일 이후 재발한 경우를 다룬 금융감독원 분쟁조정 사례를 함께 제시했습니다.
• 암진단비뿐 아니라 고액치료비암 진단비, 입원일당, 항암방사선치료비, 수술비 등 받을 수 있는 담보를 모두 정리했습니다.

결과

이 사례의 교훈

간편심사보험(유병자보험)은 일반 보험과 심사 기준이 다릅니다. 가입 전 병력이 있었다는 이유만으로 보험금을 포기하지 말고, 가입한 상품의 구조와 감독기관 기준을 먼저 확인해 보시기 바랍니다.

※ 의뢰인 개인정보를 지우고 정리한 사례입니다. 같은 진단이라도 약관과 사실관계에 따라 결과는 달라질 수 있습니다.

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