상해사고 성공사례

척추관 협착증을 알리지 않았다며 계약이 해지됐다면, 압박골절 보험금도 못 받을까?

고지의무 위반 해지에도 인과관계 부존재 입증, 약 920만 원 청구(사정서 기준)

사고·발병 경위

피보험자가 사고로 요추 압박골절을 입고 척추체 성형술을 받았습니다. 치료 후 척추에 뚜렷한 변형이 남아 상해후유장해 보험금을 청구했습니다.

보험사는 피보험자가 가입 당시 척추관 협착증 진료 사실을 알리지 않았다며 고지의무 위반을 이유로 계약 해지를 통보했습니다.

고지하지 않은 척추관 협착증과 이번 압박골절 사이에 인과관계가 있는지.

고지의무 위반 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 않았다면 해지하더라도 보험금은 지급해야 한다는 상법 규정과 약관 조항을 제시했습니다.
척추관 협착증은 노화에 따른 퇴행성 질환이고, 압박골절은 외부의 힘으로 생기는 외상성 손상이라는 의학 자료를 정리해, 두 질환은 원인이 다르다는 점을 설명했습니다.
같은 취지로 보험금 지급을 인정한 법원 판결을 함께 제출했습니다.
방사선 검사에서 측정된 척추 만곡도와 압박률을 근거로 '척추에 뚜렷한 기형을 남긴 때'(30%)로 장해를 평가했습니다.

상기 근거로 상해후유장해와 입원의료비 합계 약 920만 원을 손해사정하여 보험사에 청구하였습니다.

계약이 해지되었다고 해서 그 전에 생긴 사고의 보험금까지 당연히 사라지는 것은 아닙니다. 알리지 않은 질환과 실제 사고의 원인이 다르다면 보험금을 받을 수 있습니다.

※ 의뢰인 개인정보를 지우고 정리한 사례입니다. 같은 진단이라도 약관과 사실관계에 따라 결과는 달라질 수 있습니다.