질병보험금 성공사례

갑상선암이 림프절로 전이됐는데 '소액암'으로만 주겠다고 했다면?

갑상선암 림프절 전이 → 원발부위 분류조항 설명의무 위반 인정, 일반암 진단비 전액 지급

사고·발병 경위

50대 의뢰인이 갑상선암 진단을 받고 수술했는데, 조직검사에서 목 부위 림프절로 전이된 암도 함께 확인되었습니다.

보험사는 약관의 '원발부위 기준 분류조항'을 들어, 림프절로 전이된 암도 처음 생긴 부위(갑상선) 기준으로 보아 소액암 진단비만 지급하겠다는 입장이었습니다.

원발부위 기준 분류조항이 보험사가 계약 때 꼭 설명해야 하는 중요한 내용인지, 그리고 실제로 설명했는지.

의뢰인이 가입 당시 원발부위 기준 분류조항에 대해 아무 설명도 듣지 못했다는 점을 확인했습니다.
이 조항은 수백 쪽 약관 속에 있어 일반 소비자가 스스로 알기 어렵고, 보험금 액수를 크게 바꾸는 중요한 내용이라 설명의무 대상이라는 점을 상법·약관규제법과 판례로 정리했습니다.
설명의무를 다했다는 입증 책임은 보험사에 있으므로, 설명하지 않은 조항은 계약 내용으로 주장할 수 없다는 논리로 림프절 전이암을 일반암으로 보아 진단비를 산정했습니다.

보험사가 설명의무 위반을 받아들여, 림프절 전이암을 일반암으로 보아 청구한 진단비가 전액 지급되었습니다.

전이암을 소액암으로 처리하겠다는 안내를 받았다면, 가입할 때 그 조항을 설명 들었는지부터 따져 봐야 합니다. 설명을 듣지 못했다면 일반암 진단비를 받을 수 있는 경우가 많습니다.

※ 의뢰인 개인정보를 지우고 정리한 사례입니다. 같은 진단이라도 약관과 사실관계에 따라 결과는 달라질 수 있습니다.