질병보험금 성공사례 · 대표 사례

직장 유암종을 '경계성 종양'이라며 암 진단비를 깎았다면?

직장 유암종 경계성 → 악성(C20) 인정, 일반암 진단비 전액 지급

사고·발병 경위

50대 의뢰인이 건강검진 대장내시경에서 용종이 발견되어 내시경으로 떼어 냈고, 조직검사에서 직장 유암종(신경내분비종양 1등급)으로 확인되었습니다.

진단서의 분류코드가 경계성 종양(D37.5)으로 적혀 있다는 이유로, 일반암이 아닌 경계성 종양 진단비만 인정하려 했습니다.

직장 유암종이 약관상 '악성신생물(암)'인지 '경계성 종양'인지.

병리검사 결과의 형태학적 분류번호를 확인하고, 국제질병분류 기준과 진단 시점의 한국표준질병·사인분류(7차)에서 이 종양이 악성(C20)으로 분류된다는 점을 정리했습니다.
1cm 미만의 직장 유암종도 악성신생물에 해당한다는 대법원 판례를 근거로 제시했습니다.
별도 의료자문을 받아 정확한 진단명과 질병분류 근거를 보완했습니다.

보험사가 악성신생물임을 인정해, 청구한 일반암 진단비가 전액 지급되었습니다.

진단서에 경계성 종양 코드가 적혀 있더라도 병리 결과와 질병분류 기준에 따라 일반암으로 인정받을 수 있습니다. 직장 유암종은 대표적인 다툼 사례이니 꼭 확인해 보세요.

※ 의뢰인 개인정보를 지우고 정리한 사례입니다. 같은 진단이라도 약관과 사실관계에 따라 결과는 달라질 수 있습니다.