가입 전에 혹 때문에 병원에 몇 번 갔다고 '고지의무 위반'? 암보험금 전액 거절에 대응한 사례

고지의무 위반 면책·해지 통보 → 보험금 지급

분야

질병보험금

진단명

귀밑샘(이하선)암(C07)

처리

대표 손해사정사가 직접 처리한 사례 (2023년)

사고·발병 경위

20대 남성 의뢰인은 보험 가입 전에 귀 아래 멍울 때문에 동네 의원과 대학병원 등 여러 곳에서 진찰과 검사를 받은 적이 있습니다. 당시에는 양성 종양 소견으로 수술 일정까지 잡혔다가 취소되었습니다. 보험에 가입하고 1년쯤 뒤 같은 부위에서 귀밑샘암 진단을 받아 수술과 방사선 치료를 받았습니다.

보험사의 최초 입장

보험사는 가입 전 5년 안에 '계속해서 7일 이상 치료'를 받은 사실을 알리지 않았다며 고지의무 위반을 이유로 보험금 면책과 계약 해지를 통보했습니다. 보험사가 받은 법률자문도 같은 결론이었습니다.

핵심 쟁점

가입 전 여러 차례의 병원 방문이 청약서 질문표의 '계속하여 7일 이상 치료'에 해당하는지, 그리고 고지의무 위반이 성립하는 데 필요한 고의나 중대한 과실이 있었는지.

손해사정사로서의 대응

• 가입 전 진료 기록 7건을 하나하나 분석해, 모두 진찰이나 검사였을 뿐 치료는 없었다는 점을 정리했습니다.
• 진료비 세부내역서를 근거로 진찰료와 검사료 항목만 있고 치료 항목은 없다는 점을 입증했습니다.
• 보험사 법률자문이 '투약 처방'으로 본 기록은 대부분 이 질병과 관계없는 감기약이었다는 점을 처방전으로 반박하는 의견서를 별도로 제출했습니다. 감기 같은 가벼운 질병까지 알려야 하는 것은 아니라는 금융감독원 업무 기준도 함께 제시했습니다.
• '진찰·검사'와 '치료'를 구분한 판례와 고지의무 위반의 주관적 요건(고의·중과실)에 관한 대법원 판례를 근거로 들었습니다.

결과

이 사례의 교훈

병원에 간 기록이 있다고 모두 고지의무 위반이 되는 것은 아닙니다. 청약서 질문 문구와 실제 진료 내용(진찰·검사인지 치료인지)을 꼼꼼히 비교하면 보험사의 전액 거절을 뒤집을 여지가 생깁니다.

※ 의뢰인 개인정보를 지우고 정리한 사례입니다. 같은 진단이라도 약관과 사실관계에 따라 결과는 달라질 수 있습니다.

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